射精功能障碍研究进展（一）-概述

一个正常的射精反射循环包括四个交互式的非线性的阶段：发放冲动、加强刺激、高潮和恢复。对男性而言，高潮与射精通常是一致的，但是可以表现为不同的认知或情感的皮层兴奋。射精功能障碍是男性最常见的性功能紊乱。生殖能力是年轻男性最关心的问题，而射精功能障碍对各个年龄层的男性都可造成相当大的困扰。据报道，在12815名50-80岁的男性中，有46%的人在最近的4周内有过射精功能障碍，并有59%的人为此相当苦恼，尤其在伴有下尿路症状时。北京大学人民医院男科白文俊

射精功能障碍包括早泄、射精迟缓、不射精症、逆射精以及射精痛。射精迟缓或者射精不足被定义为射精反射受抑制，伴有射精量的减少和相关肌肉收缩的削弱，并可能伴有高潮缺失。射精迟缓影响了约4%的性活跃期男性。逆射精，常见于精液喷射功能紊乱，在行了经尿道的前列腺切除或次全切除术后，或膀胱颈切开术后，或医源性的膀胱颈无力的患者中75%可出现此症状。

最常见的射精功能障碍是早泄。据文献报道，早泄影响了5-40%的性活跃期男性，最常见于青春期或年轻的成年人，东亚发病率高，在中东和非洲国家发病率较低。欧洲的发病率介于前两者之间。

由于早泄缺乏全球公认的定义，所以尚无关于早泄的流行病学数据。现有定义是指从插入阴道到射精不足1分钟、2分钟、3分钟甚至于7分钟，或者抽插仅8-15次即射精的情况。欧洲制定的射精功能障碍指南将PE定义为无法控制的在插入阴道前即射精。同时定义射精潜伏期为从阴茎插入阴道到射精的时间。对于临床评估和疗效监测而言，它是被用于大多数的循证性药物试验的客观指标。

2000年精神障碍诊断指南扩展了PE的定义，定义为持久稳固的或再发的，给予最小限度的性刺激即在插入阴道前或刚插入阴道即射精的现象。患者在希望射精之前及射精过程中，可常伴有明显苦恼或夫妻间关系紧张。根据这一定义，早泄表现为三个特点：插入到射精时间短，不能控制射精及患者或夫妻间的焦虑。

一、射精的生理

射精过程主要受自主神经调节，它由两个阶段组成：精液分泌和射精，这两者是相互关联，互相协调的。与精液分泌相关的器官包括附睾、输精管、精囊、前列腺腺体、前列腺尿道部和膀胱颈。参与射精过程的器官包括膀胱颈、尿道以及骨盆的横纹肌。

（一）泌精

在分泌阶段，混有性腺分泌物的精子被移形上皮的分泌物及平滑肌细胞的收缩，推入远端尿道。分泌精液的器官分布有丰富的交感神经和副交感神经，而这些神经分别起源于脊髓不同节段或周围神经干，以不同比例分布在阴茎的神经纤维之中。与交感神经相关的神经递质是去甲肾上腺素，同时与副交感神经的递质如乙酰胆碱协同作用。动物实验提示垂体后叶素和非肾上腺/非胆碱因子，包括ATP，神经肽Y，血管活性肠肽和氮氧化物（NO）在射精过程中也起重要作用。交感神经纤维起源于T11-L2脊髓节段，通过主动脉前丛和腹交感链下行至腹下神经丛，其分支与副交感神经汇合形成海绵体神经。许多外科手术都可会扰乱这些神经间的联系而致射精功能障碍。因睾丸癌行的腹膜后淋巴结清扫术往往会影响年轻男性。为了保留腹膜后淋巴结清扫术后的残余射精功能的解剖外科学概念，也适用于其他可能导致射精功能障碍的腹膜后手术，比如因肾细胞癌或上尿路肿瘤而行广泛淋巴结清扫术，马蹄肾的切开或切除术以及腹主动脉与髂动脉连接处血管成形术等。

（二）射精

在射精阶段，精液从龟头口喷出。射精是一个到达了 “不可返回点”时的髓核反射的过程。膀胱颈的平滑肌纤维收缩以防止精液返流入膀胱。骨盆底肌连同球海绵体肌和坐骨海绵体肌在这一功能中扮演着重要的角色，推动精液通过阴茎根部和尿道阴茎部。在此阶段中，尿道外括约肌是松弛的。而在膀胱颈和尿道的起始段，包含了丰富的平滑肌纤维，接受交感和副交感神经的双重支配。除了胆碱能受体和去甲肾上腺素能受体外，在这些神经末梢中还可发现诸如NPY，VIP和NO受体。尿道外括约肌和盆底横纹肌被自主神经单独支配，但尚无人体射精过程中的自主调控的证据。骨盆底横纹肌纤维的一致收缩，所导致的精液排出反射可能主要是由尿道球部存积的精液所触发的。虽然已提出几种不同的学说，但均不能解释那些不射精症或因前列腺癌行过根治性切除术的病例。

事实上，虽然尿道球部存积的精液刺激在实验条件下，也许足够引发射精；但在实验室和临床上的证据还不足以支持精液是促发射精反射的必要条件。在鼠模型中，注射胍乙啶-硫化物能减少射精量和麻痹尿道，但在性交过程中仍不能阻止射精的发生。此外，在胆囊切除术、前列腺切除术、精囊切除术或尿道切除术后的病人，仍能观察到这种射精模式。同样的，在切除了精囊或所有附属性腺后的雄鼠，其射精模式仍不受影响。因此，对于未经阉割的正常雄性动物，射精可能是因为感官刺激，但是其并不是必需的；而且很多问题还没有得到解决，比如勃起、射精及精液射出过程中的准确地感觉机制。

实验室和临床的证据都表明了脊髓射精中枢的存在。在性器官所感受的接触性冲动，通过传入神经传入到脊髓的精液分泌中枢和射精中枢，再通过传出神经支配效应器射精器官而诱发精液分泌或射精。这些髓核的完整性对于射精而言是充要条件，当位于该髓核的脊髓中枢被破坏后，人或动物的射精会出现异常。虽然缺乏脊髓结构间的相互联系，但外周刺激可完全或部分触发老鼠的射精反射，暗示髓核包含射精所必需的完整的神经机制。研究中使用c-fos基因表达的早期蛋白产物，作为神经活化的标志物，由此证明了在脊髓中央外侧灰质的一些神经细胞，在交配后会有明显活化。已证明许多的躯体运动神经在射精过程中起着关键的作用，它们骶髓S2-4节段前角的核团。由于它们的定位作用和丘脑的神经冲动发射，这些特殊的神经细胞被认为是在腰部的脊髓丘脑细胞。

此外，脊髓的射精中枢位于脊椎的抑制和兴奋位点上，包括了腹外侧核团、视丘下部的室旁核及中央的内侧视前区。脊髓区对射精阈值的调节作用，使得尿生殖道反射不能由未经阉割的老鼠引出，而是通常要有胸髓横断或腹外侧核团的损害。对于人类大脑区域引发射精反射的信息还很有限，但是几项应用了PET的研究将很快给我们带来更多有用的信息。

（三）5-羟色胺对射精的控制

射精涉及大脑的感觉区、运动中枢和几个脊髓核团的紧密联系，是一个很复杂的神经递质的调节过程。在众多的神经递质中，包括有5-HT、多巴胺、垂体后叶素、GABA、肾上腺素、乙酰胆碱和NO等，它们已经被证明与射精的调节有关，且其中5-HT是首要的因素。

不同的5-HT受体类型在射精的中枢支配中可能有着相反的作用。在14种不同的5-HT受体类型中，已经确定5-HT1A, 5-HT1B和 5-HT2C以及多数的5-HT7都与射精反射的调节和控制有关。动物实验显示，使用5-HT1A受体激动剂对射精有全面的促进作用。与此相反，皮下注射5-HT1B受体激动剂能减弱老鼠的射精反射。