前列腺增生症的治疗（五）-手术

    BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。北京大学人民医院男科白文俊

1、手术治疗的适应证

    中/重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑手术治疗。

    当BPH患者出现下列并发症时，建议采用手术治疗：

反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）

反复血尿，5-α还原酶抑制剂治疗无效

反复泌尿系感染

膀胱结石

继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）

    BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑手术治疗。

    残余尿量和最大尿流率的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能单独作为手术治疗的指证。

    医师选择何种治疗方式会尊重患者的意愿。手术方式的选择应会综合考虑医生的治疗经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

2．手术治疗的方式

    BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。

（1）常规手术

    标准的手术治疗方法有经尿道前列腺电切术（TURP），经尿道前列腺切开术（TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的最佳方式。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（TUVP）或等离子双极电切（PKVP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。

①     TURP

    主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，根据医生的技术熟练程度适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征）的发生率约2％。经尿道电切综合征的危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2-5％。手术后各种合并症的发生率：尿失禁1-2.2％，逆行射精65-70%，膀胱颈挛缩约4％，尿道狭窄约3.8%。

②     TUIP

    适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。

③     开放性前列腺摘除术 

    主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。手术后各种合并症的发生率：尿失禁约1％，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6%。

④     TUVP

    适用于凝血功能较差以及前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择。远期并发症与TURP相似。

⑤ PKVP

    使用双极等离子电切系统，以单极电切相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。由于采用生理盐水为术中冲洗液，术中出血及经尿道电切综合征的发生率减少。