男性不育症的病因-睾丸后病因（1）

睾丸后病因北京大学人民医院男科白文俊

表.男性不育症的睾丸后原因                                    

生殖道梗阻

  先天性阻塞

先天性输精管缺如（CAVD）

杨氏综合征

特发性附睾梗阻

多囊性肾疾病

射精管梗阻

  获得性阻塞

输精管结扎切除术

疝手术

感染

  功能性阻塞

交感神经损伤

药物性

精子功能或运动障碍

鞭毛不动综合征

成熟缺陷

免疫性不育

感染

性交障碍

阳萎

尿道下裂

      时间和频率                                                        

生殖道梗阻

    生殖道的睾丸后组成部分包括附睾、输精管、精囊腺和相关的射精管道。

A. 先天性阻塞                                                                       

1. 囊性纤维化-98%的囊性纤维化患者表现部分性附睾缺如，输精管、精囊腺和射精管萎缩或完全缺如，导致精道梗阻。该病患者的精子生成正常。先天性输精管缺如占不育症病因的1%-2%，体格检查会发现单侧或双侧输精管不可触及。与囊性纤维化相同，先天性输精管缺如患者精道的其它部分也可能异常，并难以重建。尽管多数患者无囊性纤维化的临床表现，但该病仍与囊性纤维化相关，65%的患者会检出CF基因突变。此外，有15%的患者会发生肾脏畸形，多为单侧发育不良。

2. 扬氏综合征-扬氏综合征有三联征：慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症。精道梗阻的部位在附睾。该病的病理生理学机制尚不明了，但可能涉及纤毛功能或粘液质量的异常。尽管精子生成通常正常，但重建手术的成功率较低。

3. 特发性附睾梗阻-特发性附睾梗阻在正常男子中是一种相对少见的异常。近期有证据表明，该种异常与囊性纤维化相关，因为其中1/3的患者可能存在CF基因突变。

4. 成人多囊肾疾病-成人多囊肾疾病是一种常染色体显性遗传病，表现为肾脏、肝脏、脾脏、胰腺、附睾、精囊腺和睾丸的多发囊肿。该病常在20岁-30岁时发作，表现为腹痛、高血压和肾功能衰竭。成人多囊肾疾病患者不育的原因是附睾或精囊腺的梗阻性囊肿。

5. 射精管阻塞-连接输精管、精囊腺与尿道的胶原性双管（射精管）的梗阻称为射精管阻塞。5%的无精子症病因是射精管阻塞。射精管阻塞的原因可以是先天性的，如mullerian管（小囊状的）囊肿、wolffian管（憩室）囊肿或闭锁，也可是获得性的如精囊结石或手术、炎症导致的癍痕组织等。该病的临床表现有血精、痛性射精或不育症。射精管阻塞的诊断依据是精液量少，精囊腺或射精管扩张（TRUS检出）。

B. 获得性阻塞                                                    

1.  输精管结扎切除术-在美国，每年要施行750000例绝育性输精管结扎切除术。其中5%的患者接受输精管复通术，主要原因是再婚。

2.  腹股沟及疝手术-腹股沟及疝手术会使1%的患者发生腹股沟段输精管的阻塞。应注意的是疝修补时应用的Marlex网片会增加输精管周的炎症反应，增加输精管阻塞的机会。

3.  细菌感染(Bacterial infections)-细菌感染（35岁以上为大肠杆菌）或衣原体感染（年轻患者）可能累及附睾，造成癍痕和梗阻。

C. 功能性阻塞(Functional blockages)                                                   

除生理性梗阻外，精囊腺还可能发生功能性阻塞。功能性阻塞的原因是神经损伤或用药等，干扰精囊腺或输精管平滑肌的收缩。影响射精的神经损伤的经典原因是睾丸肿瘤的腹膜后淋巴结切除术。该手术可导致逆向射精或不射精，取决于其对交感神经节后纤维的损伤程度。发自脊髓胸腰段的交感神经经腹主动脉表面下行，在盆腔汇合形成下腹神经丛，控制泌精过程。多发性硬化和糖尿病也可导致射精障碍。

动物模型研究结果显示，精囊腺由平滑肌构成，能象膀胱一样收缩。由此可以想象，精囊腺功能失调可能使部分患者发生射精管阻塞。