射精功能障碍研究进展（四）-治疗

四、射精功能障碍的治疗

（一）早泄

随着对生理学和病因学认识的深入，对PE的治疗也得以发展，现有的治疗手段包括行为治疗，心理治疗和药物治疗。北京大学人民医院男科白文俊

 

当前的药物治疗可以系统用药，也可以是局部外用；可以按需服用，也可以规律使用。盐酸达泊西汀最早是用于治疗其他的疾病，之后才被发现可用于延缓射精。

 

研究显示，选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）较安慰剂，有不同程度的疗效。SSRIs一般是作为抗抑郁药，但是西他罗仑、百忧解、氟甲沙明、帕罗西丁和舍曲林已被证明可延缓射精。在对所有的PE治疗做偏位分析，发现大多数的试验都缺乏适当的计划；只有8个试验（18.5%）是依照制定的循证医学标准来完成的。

 

有众多的试验，研究SSRIs治疗PE的每日服药和按需服药剂量的疗效比较；但是美国泌尿学会的指南没有给出推荐的首选给药剂量，并呼吁要特别关注不同药物的不良反应。

 

根据安慰剂对照试验的结果，每日服用舍曲林，帕罗西丁，百忧解或氯丙咪嗪对PE患者是安全有效的。特别是每日服用帕罗西丁被证明最长能在5-10天内延缓射精：基线IELT<1分钟的组，被报道射精潜伏期增加65%；而基线IELT为1-3分钟的组，射精潜伏期增加了72%。在使用SSRIs的治疗过程中，不良反应轻到中度，包括疲劳、打哈欠和恶心，而性欲降低、ED或显著兴奋的情况罕见。每日服用SSRIs的主要禁忌症是存在或曾报告有两极性的抑郁症病史。

 

Waldinger等研究了88例终生PE的男性对每日服药和按需服药的偏向性。其中有71人选择每日用药；在告知患者药物的功效和副作用后，选择结果无改变。据报道在性生活前4-6小时按需服药是有效的，且耐受性好，但在IELT方面较每日服药稍有延缓。McMahon 和Touma做了两项安慰剂对照的交叉试验，发现帕罗西丁按需服用是有效的。在用药3-4周后，IELT有显著延长（P<0.001）。按需服用氯丙咪嗪，较通常使用的SSRIs对IELT有显著增加。Waldinger等用停表法随机对照比较了按需服用帕罗西丁和氯丙咪嗪，结果帕罗西丁增加了IELT14%（95%置信区间为1.22-1.63），而氯丙咪嗪增加了IELT达40%（95%置信区间为3.26-5.02）。但据报道在每日同时服用这两种药后，不良反应的发生率增加，主要有疲劳、倦怠、口干、震颤、哈欠、稀便、头晕和头痛。

 

目前的热点是研究治疗PE的快速起效和短半衰期的SSRIs。口服盐酸达泊西汀当前被认为是治疗某些特殊类型PE的首选药物。在2007年的一项双盲安慰剂对照试验中，212例患PE的性活跃期男性，被随机分配到接受每日口服两次30mg达泊西汀或安慰剂组，12周后服用达泊西汀组的平均IELT增加了29%（95%置信区间为1.84-4.16）。在服用达泊西汀后，平均每周的性交次数和由国际勃起功能评分（IIEF）得出的性交满意指数较安慰剂，都有明显提高，但是尚缺乏长期使用的远期疗效的数据。在过去的研究中Pryor等做的两个为期12周的随机双盲安慰剂对照III期临床试验，结果是：在性交前1-3小时按需服用30mg或60mg达泊西汀后，这两种剂量均能较安慰剂有效延长IELT（P<0.0001），不良反应甚微。

 

多种5型磷酸二酯酶抑制剂(如万艾可等)被单独或与SSRIs配伍使用以治疗PE。5型磷酸二酯酶抑制剂能作用于中枢和外周神经，使平滑肌舒张。NO介导的PDE-5作用于输精管、精囊、前列腺周围的平滑肌细胞，改善射精潜伏期。

 

对使用中等剂量（50-100mg）昔多芬的终生PE患者的多中心双盲试验；对照组在接受性刺激前1小时服100mg昔多芬，结果射精控制力和性满意度都有提高，但IELT的增加没有达到统计学上的差异。Mattos 和Lucon用他达拉非和缓释的百优解单独或联合使用，结果联合用药较单用，其IELT明显增加。另一种PDE-5抑制剂伐地那非与舍曲林比较，前者延长IELT的作用比后者强。

 

可用局部外用药治疗PE的一类假定病因——阴茎的高敏感性。用霜剂、凝胶或喷雾用于表面麻醉阴茎，以降低其敏感度。Busato等设计了一项随机双盲安慰剂对照试验，让42名PE患者使用利多卡因-丙胺卡因溶液，结果较安慰剂组IELT明显增加（P<0.001），前者延长了1.49-8.45分钟，而安慰剂组仅延长1.67-1.95分钟。使用按配方制成的乳膏、喷雾或凝胶的局麻药，未报道有全身不良反应发生。局部的副作用可有皮肤烧伤、麻木、疼痛和刺激。其他性问题的出现，比如性功能障碍是很罕见的。

 

心理治疗PE的目标是延长IELT和改善患者和配偶的性关系。已报道了几项心理疗法，但不足之处是缺乏良好的设计和对照试验。行为疗法中的“停止-开始”法和“阴茎挤捏法”是目前常用的。前者最早由Masters和Johnson提出，患者用手自我刺激，通过拥抱、抚摸、按摩等触觉刺激的手段，来体验和享受性的快感，克服对性行为的恐惧心理，建立和恢复性的自然反应。挤压法除了当刺激终止时用手指挤捏阴茎外，其他与前者相似。虽然行为疗法的短期疗效很好，但是没有适当的对照试验，此外还要留意长期使用此方法可能会失效。

 

一些学者试图通过手术选择性地切除阴茎背神经，来获得永久的阴茎感觉减退。这种手术与注射透明质酸酶凝胶相比较，后者可阻断接受触觉刺激的神经受体。当注射法和神经切断法合用时，没有明显的累加效应；但是两者单独使用均能显著延长IELT。

 

（二）射精迟缓和不射精症

 

在器质性或药物因素被排除后，有射精迟缓或射精抑制的患者，可尝试心理疗法。在做心理治疗前，前期的性心理辅导是必不可少的，以便能选择适当的心理治疗方法。有以下方法可供选择：性教育、减轻焦虑、增加和集中生殖器刺激、病人角色扮演他自己和其性伴侣间夸大了的射精反应。在这方面的文献很难有评估价值，因为大多数报道的病例数都较少，而且得出的结论显得夸大。

 

有许多种药物可诱导射精，但还缺少安慰剂对照试验。赛更定，一种5-HT受体拮抗剂，可以连同其他几种可用的多巴胺能药物如金刚烷胺、萎必治、阿朴吗啡等，但是疗效不确定，尚有争议。

 

对于患不射精症且想要生育的患者，经震动刺激附睾穿刺术取精是可行的。附睾穿刺术要求T10以上的腰骶部脊髓节段是完整的。若不成功，则通过插入直肠的电极刺激前列腺周围的神经（通常在麻醉下），这种电射精法是可能是有效的。如果以上办法都失败，只好手术取精。

 

（三）逆向射精

当脊髓损伤、尿道异常及用药因素被排除后，逆射精也可药物治疗，比如丙咪嗪、硫酸麻黄碱和地昔帕明(杀虫脒和盐酸去甲麻黄碱)可改善膀胱颈的关闭功能。用药后若仍从尿液中收集到精子，说明药物治疗失败。药物治疗的禁忌症是脊髓损伤或者在不能排除使用了导致逆射精的药物时。

 

结论

神经药理学的研究和动物试验已经促成了我们对射精的生理学及引起射精功能障碍的可能病因认识的进一步深入。针对潜在的病因，与病人讨论确定并提供首选的疗法。虽然引起终生PE的病因尚不清楚，但SSRIs和表面麻醉药对治疗PE是有效的。精液回收技术可以考虑用于因不射精或逆射精而不育的患者。