男性不育症的病因-睾丸前病因

不育的睾丸前病因本质为内分泌性原因（见下表）。北京大学人民医院男科白文俊

不育症的睾丸前病因

 

下丘脑疾病

促性腺激素缺乏（Kallmann综合征）

单独LH缺乏（生殖性无睾症）

单独FSH缺乏

先天性低促性腺素综合征

 

垂体疾病

垂体功能不足（肿瘤、浸润性病变、手术、放射和沉积）

高催乳素血症

外源性激素（雌激素-雄激素过多，糖皮质激素过多，甲状腺功能亢进和低下）

     生长激素缺乏

 

下丘脑疾病

 

A. 促性腺激素缺乏(Kallmann 综合征)                               

Kallmann综合征是一种罕见的遗传病，可以家族式和散发式发病。这种X连锁疾病是单基因变异（Xp22.3区，名为KALIG-1）的结果。Kallmann综合征的主要特征是青春发育期延迟，其鉴别诊断也包括青春期延缓。患者的睾丸极度萎缩（<2cm），活检显示生殖细胞停滞，间质细胞发育不全。激素检测可见血LH、FSH和睾酮水平均低。如以FSH和LH刺激生精，患者可能生育。患者的雄性化可以补充睾酮或人绒毛膜促性腺激素（hCG）获得。

 

B. 单纯LH缺乏(生殖性无睾症)                                    

这种罕见病症的原因是部分促性腺激素缺乏，LH足以刺激睾酮合成和生精，但睾酮不足以使患者雄性化。临床表现为类无睾体征，雄性化程度不同和男乳女化。患者睾丸体积正常，但精子密度低。血浆FSH正常，LH和睾酮处于正常低值。   

 

C. 单纯FSH缺乏                                                 

该病极为罕见。垂体分泌FSH不足，但LH正常，因而患者雄性化正常。睾丸体积、血LH和睾酮水平正常。血FSH均低，对GnRH的刺激无反应。临床表现为无精子症或极度少精症。

 

D. 先天性低促性腺激素综合征                                    

数种综合征继发性腺功能低下。Prader-Willi综合征（患病比例1例/20000人）的特征是遗传性肥胖、智力迟钝、手足短小和性腺功能低下（GnRH不足）。除遗传性肥胖外，该病与Kallmann综合征类似，治疗也是补充LH和FSH。小脑共济失调可能伴发低促性腺性性腺功能低下症，该症可见于近亲结合者。小脑功能障碍包括语言和步态的异常。患者可能表现睾丸萎缩和类无睾症体征。脑白质的病理改变导致的下丘脑-垂体功能失调可能是不育的原因。

 

垂体疾病

 

B. 垂体功能不足                                                

垂体功能不足的原因可能是肿瘤、梗塞、手术、放射、浸润或肉芽肿性病变。该病患者血睾酮降低，而LH和FSH水平多变。

 

C. 高催乳素血症                                                 

另一种低促性腺素性性腺功能低下症的病因是血催乳素增高。发生高催乳素血症时，应先排除如取血后应激状态、系统性疾病和用药等继发性原因。原发性高催乳素血症最常见，其最重要的病因是催乳素分泌性垂体腺瘤。蝶鞍部位高分辨率的CT扫描或MRI可以鉴别微腺瘤（<10mm）与巨腺瘤（>10mm）。单纯以放射性检查分类腺瘤可能导致误差，因为高催乳素血症的手术几乎总能发现垂体腺瘤。催乳素增高通常导致LH、FSH和睾酮水平降低和不育。相关的症状还有性欲减退、阳萎、乳溢和男乳女化。同时，也应关注其它垂体激素紊乱（促肾上腺皮质激素，促甲状腺激素）的临床表现。

 

D. 外源性或内源性激素  

                                         

1. 雌激素-过多的雌激素能抑制垂体分泌促性腺激素，导致继发性睾丸功能不全和不育症。在过去的50年里，有关外源性雌激素导致精子密度降低的争论持久不休。支持者声称，胚胎期接触过多的雌激素会导致成年后精液质量下降。可能的外源性雌激素包括家畜体内的合成雌激素、摄入的植物雌激素和环境中的雌性化合物如杀虫剂。接触异种雌激素作为精子质量下降的原因仍有待证实。

2. 雄激素-雄激素过多能抑制垂体分泌促性腺激素，导致继发性睾丸功能衰竭。有15%的中学运动员、30%的大学运动员和70%的专业运动员使用外源性雄性甾体（合成性甾体），并可能导致暂时性不育。初步处理是停用甾体，而后每3-6个月复查精液质量直至正常。

3. 糖皮质激素-接触过多的内、外源性糖皮质激素均能导致生精减少。血浆可的松增高可抑制LH分泌，导致继发性睾丸功能衰竭。外源性糖皮质激素的来源有溃疡性结肠炎、哮喘或类风湿性关节炎的慢性治疗用药。Cushing综合征是内源性糖皮质激素过多的常见原因。清除糖皮质激素的影响常能改善精子生成。

4. 甲状腺功能亢进或低下-血清甲状腺激素异常增高或降低可在垂体和睾丸两个层面影响生精。甲状腺功能的平衡对下丘脑激素的正常分泌和性激素结合蛋白的正常水平均很重要，后者决定着睾酮/雌激素的比值。甲状腺异常是男性不育症的少见原因（0.5%）。

5. 生长激素-有证据显示，生长激素在男性不育中可能发挥重要作用。有些不育男子对生长激素挑战试验反应不佳，对生长激素的治疗有反应，表现为精液质量改善。