高泌乳素血症导致的男性性功能障碍

北京大学人民医院男科白文俊

泌乳素是一种198个氨基酸构成的蛋白（分子量23KD），由垂体前叶细胞分泌。主要作用为刺激乳腺上皮细胞的增殖，促进妊娠期乳腺的发育并诱导泌乳。此外，它还能结合其在性腺、淋巴细胞和肝脏的特异性受体而发挥作用。泌乳素的分泌方式为脉冲式，人在睡眠、应激、妊娠、胸壁刺激或创伤时分泌量增加。

男性正常的泌乳素水平有助于维持睾丸内高水平的睾酮，并影响附属性腺的生长和分泌。高泌乳素血症是血清泌乳素水平增高，它可干扰GnRH的周期性释放，消除促性腺激素的脉冲式分泌，使LH和FSH的释放减少，最终导致性腺功能低下（睾酮合成及分泌减少，生精功能减退）。

男性相关的性功能障碍症状主要是性欲减退、阴茎勃起功能障碍、乳溢和男乳女化等。

发生高泌乳素血症时，应先排除如取血后应激状态、系统性疾病、重大生活事件和用药等继发性原因。为确保检测的准确性，应多次检验空腹血样。应详细询问患者的用药情况，如多巴胺受体阻滞剂、多巴胺耗竭型药物（甲基多巴、利血平）和其它一些药物（三环类抗抑郁药、雌激素、抗雄激素药物、阿片类、H2受体阻滞剂、可卡因）均可能导致高泌乳素血症。

原发性高泌乳素血症最重要的病因是泌乳素分泌性垂体腺瘤。蝶鞍部位高分辨率的CT扫描或MRI可以鉴别微腺瘤（<10mm）与巨腺瘤（>10mm）。单纯以放射性检查分类腺瘤可能导致误差，因为高泌乳素血症的手术几乎总能发现垂体腺瘤。血清泌乳素水平高于250ng/ml时，泌乳素瘤的可能性较大，而血清泌乳素水平低于100ng/ml时，泌乳素瘤的可能性较小。血清泌乳素水平在100~250ng/ml之间时，由医生需要决定是否做MRI检查。男性泌乳素瘤较女性少见，常在脑部CT或MRI检查中偶然发现，或出现肿瘤压迫症状，如视力障碍或头痛时检查发现。

高泌乳素血症本病内科治疗的目标是缓解症状和缩小肿瘤体积。1/3的特发性高PRL患者不需治疗能获得缓解，如血PRL在40ng/ml以下，则缓解比例为2/3。无症状者可以密切观察，不必服药。对有症状患者，首先建议停用增加泌乳素的药物，服用降泌乳素的药物。结节漏斗束的多巴胺能神经控制着泌乳素的分泌，溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱，属强力的D2受体激动剂、部分性D1受体激动剂，抑制泌乳素的分泌，而对垂体其它激素无影响。作为治疗高泌乳素血症的首选药物，甲磺酸溴隐亭可以使70%以上的患者泌乳素水平下降。其它药物有cabergoline，quinagolide，它们的疗效更强，副反应更小，但价格昂贵。适用于不能耐受溴隐亭者。

对药物疗效的观察主要采用PRL等HPG轴激素测定和垂体MRI检查，并根据症状和肿瘤体积变化，疗程应持续12~24个月。治疗中每月复查血PRL，以后可以3~6个月复查，PRL水平正常后可以试停药。停药后，1/6的患者血PRL能保持正常水平。溴隐亭还可缩小肿瘤体积，90%视野缺陷者可以恢复正常。巨腺瘤患者治疗1年后，90%的患者可以缩小50%的肿瘤体积。治疗后1~3个月无明显效果，可以考虑手术治疗。溴隐亭可与食物同服或临睡时服，以减少对胃肠的刺激和体位性低血压的发生率。

发生高泌乳素血症时，应结合患者血清LH、FSH和T水平观察其对性功能的影响。治疗的效果主要有两方面：症状改善和血清HPG激素稳态的恢复，主要应以症状改善为主，不应过分强调化验指标的升高或降低。本组12例患者溴隐亭治疗后，血清PRL显著降低，LH和FSH显著增高，而T无显著变化。另外HPG性腺轴是一个成员间（LH、FSH、T）紧密联系的反馈系统，   其稳态的获得与维持极为重要也很艰难，其中各个成员的关系也错综复杂，有相互制约、相互促进，也有相互转化。治疗中应有全局观念，密切观察患者的反应和实验室检查，及时调整方案和药物。（1）溴隐亭效果明显，降PRL快速，2周后即应复查血样（PRL和T）并观察疗效，及时调药；（2）PRL正常水平对维持正常的性功能是必须的，过低会加重ED。（3）单用溴隐亭效果不满意时，可以合用十一酸睾酮。（4）高泌乳素血症复发率较高，应密切观察，定期检测PRL和T，使用维持量溴隐亭。

PRL值极高者（大于100ng/ml）应考虑为垂体腺瘤，行蝶鞍区MRI检查。

高泌乳素血症治疗后复发率高达80%，因此应强调长程治疗。