男性不育症的病因-睾丸性病因（2）

系统性疾病北京大学人民医院男科白文俊

A. 肾功能衰竭                                                                         

    尿毒症可伴发不育症、性欲减退、勃起功能障碍和男乳女化。该病患者性腺功能低下的原因尚无定论，可能是多因素的。睾酮水平降低，FSH和LH增高，25%的患者催乳素增高。雌激素过多可能是性激素轴紊乱的原因之一。药物和尿毒症性神经病变可能导致了尿毒症相关性阳萎和性欲障碍。肾移植成功后，性腺功能低下通常能改善。

B. 肝硬变                                                                             

    肝功能衰竭相关的性腺功能低下可能有多种原因，其中造成肝衰竭的病因是重要因素。肝炎伴随的病毒血症和发热能影响精子生成。与其对肝脏的影响无关，过量酒精摄入能抑制睾丸内睾酮的合成。肝功能衰竭和肝硬变伴有睾丸萎缩、阳萎和男乳女化。血睾酮水平和代谢清除率降低；而由于雄激素转化雌激素（芳香化酶作用）增加，血雌激素水平增高。睾酮水平的降低并不伴有LH和FSH成比例的增高，提示肝功能衰竭可能伴发HPG轴的抑制。

C. 镰状细胞疾病                                                                    

     前已述及，镰状细胞疾病能导致垂体功能失调，原因可能是红细胞淤积和其所致的微梗塞。相同的机制也可见于睾丸组织，导致性腺功能低下。其结果是精子生成减少，睾酮水平降低。

雄激素功能障碍

外周雄激素抵抗有二种类型的缺陷：（1）由于5α还原酶的缺乏，雄激素合成减少；（2）雄激素受体缺乏。一般来说，上述异常均是单基因缺失的后果。

A. 5α-还原酶缺乏                                                                     

5α-还原酶缺乏时，睾丸和wolffian管结构（内生殖器）发育正常，而外生殖器发育不稳定。外生殖器发育不稳定的原因是先天性5α-还原酶缺乏，后者可将前列腺、精囊腺和外生殖器等雄激素敏感组织中的睾酮转化为双氢睾酮。

尽管有人称下降的睾丸有精子生成，但该病患者尚无生育的报告。生育障碍的主要原因可能是外生殖器的功能异常。

B. 雄激素受体缺乏                                                                    

    雄激素受体缺乏是一种X连锁的遗传病，特征是雄激素抵抗。睾丸精曲小管发育不成熟，肿瘤的发生率也增高。如不行睾丸固定术，肿瘤的发生率则达10%-30%。该病患者的生育力丧失。雄激素受体缺陷较轻者可能表现为表象正常的不育者，精子生成存在但受损。目前还不清楚该病在不育症患者中确切的发生率。

睾丸损伤

A. 睾丸炎                                                                             

    睾丸组织的炎症主要源自细菌感染的附睾-睾丸炎。腮腺炎睾丸炎时，睾丸也可发生病毒感染。睾丸炎可见于30%患腮腺炎的青春发动期后男子。睾丸萎缩是病毒性睾丸炎常见并有重要意义的后果，但它较少见于细菌感染。

B. 精索扭转                                                                         

    继发于精索扭转的睾丸缺血性损伤，在青春期前儿童和青春发动早期少年中并不少见。如果精索扭转能在发病后6小时内得到诊断并手术纠正，睾丸功能则通常可以保留。精索扭转可导致睾丸抗原在自身免疫系统的接种，为日后的免疫性不育症埋下隐患。现已认识到，扭转睾丸对侧的“健睾”也可能有组织学异常的表现。但尚不清楚该种变化与精索扭转有关，或是与扭转前睾丸已存在的异常有关。

C. 睾丸创伤                                                                            

    由于其免疫状况特殊（免疫豁免区），睾丸损伤除导致组织萎缩外，还可激发异常的免疫反应。两者均可引发不育症。对睾丸损伤导致的白膜破裂应探查并予以修补，减少睾丸组织暴露的机会。

隐睾

    睾丸下降不全是极为常见的泌尿系统疾病，1岁男孩的发病率为0.8%。该病被视为发育缺陷，患侧睾丸发生肿瘤的危险性也高。尽管出生时隐睾的组织形态学正常，但在2岁时常见早期生殖细胞数目的减少。对正常下降的对侧睾丸而言，其生殖细胞异常的危险性也增高。由此可见，无论单侧或双侧，隐睾患者均有发生不育症的危险。预防性的睾丸固定术一般在2岁时施行，便于发现睾丸肿瘤。目前仍不清楚睾丸固定术能否改变隐睾患者的生育潜力。

精索静脉曲张

精索静脉曲张是阴囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲，是男性不育症中最宜手术矫正的病因。精索静脉曲张常在青春期发病，极少见于10岁以下儿童。左侧精索静脉曲张可见于15%的正常青年男子，而其在不育症患者中的发病率近40%。双侧精索静脉曲张在正常男性中少见（<10%），但在不育男子中可达20%。精索静脉曲张通常不会自然消失，其诊断的核心依赖于准确的体格检查。

左侧精索静脉曲张高发有其解剖学基础，如左侧精索内静脉较右侧长，并以直角方式汇入左肾静脉。特殊的解剖结构使男子在立位时精索内静脉压力增高，并传至左侧阴囊静脉，导致血液逆流入蔓状静脉丛。而右侧精索内静脉以斜角方式汇入下腔静脉。

精索静脉曲张可伴发睾丸萎缩，而且手术已证明可以逆转成年人的萎缩病变。精索静脉曲张会影响精液质量是不争的事实。MacLeod和Gold以传统的精液分析方法证明，精索静脉曲张可造成精子数目和活动力下降，精子形态异常。精液分析中的异常发现是对不育男子施行精索静脉曲张手术的主要指征。

精索静脉曲张对睾丸影响的精确机制尚不清楚。有数种理论解释，可能是多种因素的综合作用导致了不育。垂体-性腺轴的功能失调、肾及肾上腺代谢物通过精索内静脉的逆流、静脉内静水压的增加和静脉逆流等也是精索静脉曲张影响睾丸功能的可能机制。精索静脉曲张影响睾丸功能最引人瞩目的理论是海绵体热血包绕睾丸，干扰了其正常的热交换平衡，导致睾丸内温度上升，生精发生抑制。

特发性病因

    据统计，至少有25%-50%的男性不育症无确切病因。伴随我们知识的积累，遗传性或环境性因素可能解释多数病例的原因。