高血压病

    高血压的病因不明者,称为原发性高血压(essential hypertension),占绝大多数；血压升高是某些疾病的一种表现者,称为继发性高血压(secondary hypertension),约占高血压病的5%。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

【病因和发病机制】 原发性高血压的病因至今不明, 流行病学研究认为原发性高血压可能是各种因素综合作用的结果。这些因素有:遗传因素、超重或肥胖、膳食因素(如高钠摄入)、血管内皮功能受损、应激状态、血压调节机制异常、肾素血管紧张素系统（RAS）、中枢神经和交感神经、胰岛素抵抗、糖尿病、肾上腺髓质素、自身免疫、高动力循环状态、动脉硬化、高脂血症、高尿酸血症、焦虑或紧张以及职业因素等。

【临床表现】  高血压病无特异性临床表现,一般起病缓慢,早期多无症状,可有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状,有时可有心前区不适,甚至心绞痛；偶有心悸,可与心律失常有关。体检可发现主动脉瓣区第二心音亢进,可呈金属音；可有第四心音,主动脉收缩早期喷射音。长期高血压者,可有左室肥厚征象。随病程进展,血压持续升高,可出现心、脑、肾等靶器官受损的表现。眼底改变可反映高血压的严重程度。目前采用Keith-Wagener分级法,Ⅰ级,视网膜动脉变细；Ⅱ级,视网膜动脉狭窄,动脉交叉压迫；Ⅲ级,眼底出血或棉絮状渗出；Ⅳ级,出血或渗出物伴有视神经乳头水肿。

【诊断和鉴别诊断】

 (一)正确测量血压

1.诊所血压

(1)选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计进行测量。

(2)袖带的大小适合患者的上臂臂围的2/3。

(3)被测者至少安静休息5分钟。

(4)被测者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管疾病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。

(5)将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。

(6)在放气过程中存细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张期读数取柯氏音第Ⅴ时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅵ时相(变音)作为舒张压读数。

(7)应间隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。

2.动态血压  使用符合国际标准(BHS和AAMI)的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%。

 (二)按血压水平的高血压分类，见表5-4。

表5-4          (成人)高血压分期或分类

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                     收缩压(SBP)       舒张压(DBP) (mmHg)

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   * 最好                  ＜120              ＜80

   * 正常                  ＜130              ＜85

   * 正常高值              130～139          85～89

   * 高血压       

    1级(轻度)              140～159          90～99

           亚组：临界高血压    140～149          90～94

    2级(中度)              160～179          100～109

     3级(重度)              ≥180               ≥110

       * 纯收缩期              ≥140               ＜90

           亚组：临界高血压    140～149            ＜90

────────────────────────────────────────注:①非同一天两次测定血压,取平均值；②本表分类方法不考虑高血压所致的靶器官损害及其程度；③当病人的收缩压和舒张压分属不同类别时，应当用较高的级别。

(三)临床类型

有临界高血压、高血压急症、老年人高血压、难治性高血压、儿童高血压、精神紧张性高血压、白大衣性高血压、夜间高血压、夜间低血压性高血压、肥胖性高血压等。

(四)高血压危险分层  详见表5-5。

表5-5     按危险分层，量化地估计预后(血压为mmHg)

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其它危险因素               1级高血压         2级高血压             3级高血压和病史                SBP140～159       SBP160～179         SBP≥180

                          或DBP90～99       或DBP100～109      或DBP≥110

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Ⅰ 无其它危险因素           低危              中危                高危

Ⅱ 1-2个危险因素            中危              中危                很高危

Ⅲ ≥3个以上危因素

或靶器官损害或糖尿病        高危              高危                很高危

Ⅳ 并存临床情况             很高危            很高危              很高危

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注：表3仍沿用1999年指南的分层，量化估评预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者<15%、中危患者15%～20%、高危患者20%～30%、很高危患者>30%，作为中国人的标准，将高估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的危险度分层。

(五)鉴别诊断

诊断原发性高血压时,应除外“白大衣性高血压”和继发性高血压。继发性高血压(secondary  hypertension)是指有一定疾病或病因的高血压，高血压是其临床表现的一部分，也称症状性高血压。由于某些继发性高血压的原发病可以治愈，而原发病治愈之后高血压也随之消失，而延误诊治又能产生各种严重并发症，故及早正确诊断和治疗是非常重要的。继发性高血压的常见病因有肾实质病变（急性、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病性肾病等）, 肾动脉狭窄（先天性、炎症性或动脉粥样硬化性），嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，柯兴氏综合征，甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退及主动脉缩窄等。

继发性高血压的临床表现可分为二个方面，即原发病的临床表现及高血压的临床表现，其高血压的临床表现与原发性高血压相似。高血压病患者存在下列情况时应疑为继发性高血压，须进一步检查以明确诊断：

1.儿童、青少年或＜30岁和＞50岁的成年人在无诱因情况下突然发生高血压。

2.中、重度高血压患者，用降压药物控制血压不满意者。

3.腹部和(或)腰背部有血管杂音者。

4.血尿和腰痛史。

5.可扪及肾脏。

6.代谢障碍(体重减轻，低钾血症，高钙血症，高血糖等)

7.病史、体检及实验室检查提示有引起高血压的原发性疾病者。

(六)老年人高血压特点：(1)收缩压和舒张压分离现象；(2)合并症多；(3)并发症多；(4)假性高血压表现；(5)体位性低血压；(6)症状不典型；(7)血压波动大；(8)脉压差大； (9)对降压药物的治疗反应不均一；(10)知晓率、治疗率、控制率均低。

 (七)高血压与心血管病

1.高血压与脑卒中  高血压病患者发生脑卒中的危险率是血压正常者的4倍。长期高血压人群，血压升高9/5mmHg导致脑卒中发生率增加1/3；升高18/10mmHg增加50%，而将血压长期平均下降5～10mmHg，可使脑卒中减少35%～40%。

2.高血压与左心室肥厚  有左心室肥厚的高血压患者，猝死、心肌缺血和心律失常发生率明显增加。

3.高血压与心力衰竭  有高血压史的病人中，有75%的人最终发生心力衰竭。

4.高血压与冠心病  高血压的病人冠心病发病率是血压正常者的2～4倍。高血压可合并微血管心绞痛者，表现为X综合症。

5.高血压与眼底改变  高血压如不治疗，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级眼底改变患者的5年生存率分别为85%、50%、13%、0%。

6.高血压与肾损害  高血压性肾损害占终末期肾病病因的28%，仅次于糖尿病肾病（占病因的34%）。

7.高血压与糖尿病  糖尿病患者中高血压的患病率是非糖尿病人的1.5～3倍。在糖尿病患者中，高血压的患病率为20%～40%。高血压和糖尿病都可以加速冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的恶化；二者并存的危害性远远超过高血脂、肥胖、吸烟和家族性患病史等。

8.高血压与胰岛素抵抗  在高血压患者中胰岛素抵抗的发生率为58%。

9.脉压与心血管疾病  脉压每增加10mmHg，冠心病的危险率为1.23，脑卒中的危险性增加11%，各种原因死亡的危险性增加16%。现在认为脉压>60mmHg为独立危险因子。

【治疗】 高血压是一个由许多因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可以导致心脏和血管功能与结构的改变。应把高血压从单纯的血压读数升高扩大到了包括总的心血管危险因素评估上，将全身血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、血管内皮功能损害、伴随的各种危险因素、亚临床疾病和心血管事件。其目的是根据血压和危险因素两个方面来界定未来发生心脑肾等靶器官损害的危险，强调在血压达标的同时，还要对并存的危险因素进行治疗。血压升高和器官损害都同等重要的增加了心血管疾病的危险性。即使是血压处于正常高限范围（如收缩压在130～139mmHg之间）或血压在正常范围内，如果合并3个以上危险因素或1项心血管疾病，也属于高危患者，对这样的患者也应积极降压治疗，最好的血压应该是在120/80mmHg以下。

原发性高血压治疗的目的是：(1)降低血压,使血压下降到正常或接近正常范围。将血压降至＜140/90mmHg，若≤135/85mmHg,可使高血压病人获得更大益处；已发生过脑血管病的高血压病人,使血压进一步下降,仍可以降低病死率。(2)防止或减少心脑血管病的病死率和病残率。治疗方法包括非药物治疗和药物治疗。

(一)治疗原则

一般需长期甚至终身治疗,使血压保持在理想水平,注意纠正心血管病危险因素,防止靶器官损害，根据具体情况选择有效而不良反应少的降压药物。

(二)非药物治疗

非药物治疗适用各型高血压患者,尤其是轻型者,单独采用非药物治疗,亦可使血压下降,甚至降到理想水平。

常用高血压健康教育内容与目标见表5-6。

表5-6                 常用高血压健康教育内容与目标

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健康教育内容                        目           标

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控制体重与减肥  * 减少摄入的热卡，适度增加有氧运动量，使体重指数保持在18.5～24.9。(体重每下降10Kg,收缩压血压下降5～20mmHg)

膳食限盐        * 人均摄盐量北方先降至8g/d后，再降至6g/d；南方可控制在6g/d以下。(收缩压血压下降2～8mmHg)

限制饮酒与咖啡  * 提倡不饮酒与咖啡，不酗酒，每日饮酒量应＜1两白酒（酒精30g的

提倡戒烟      量）；提倡不吸烟，已吸烟者戒烟或吸烟＜5支/d。(收缩压血压下降2～4mmHg)

合理膳食,减少   * 食物多以谷类为主，增加新鲜蔬菜和水果，喝牛奶；每日所吃脂肪

脂肪摄入      热量＜30%总热量，饱和脂肪＜10%（高血压患者＜7%）。(可使收缩压血压下降5～20mmHg)

增加及保持适量  * 学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、骑车、游泳、太

有氧运动      极拳、有氧舞、爬山、跳绳、踢毽。每周多数天中至少每天运动30分钟，坚持实践，

保持体重。(收缩压血压下降4～9mmHg)

松弛与应急处理  * 通过气功、太极拳、瑜咖功、听音乐。练书法以及绘画活动，降低

训练          交感神经系统活性，提高副交感神经的应激水平；避免紧张刺激。

定期测量血压    * 学会家庭内定期自测血压或到社区卫生保健服务点测量血压。

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注：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）²

 (三)降压药物治疗原则

下列高血压病患者需采用降压药物治疗:(1)中重度高血压者；(2)轻度高血压者经非药物治疗半年以上疗效不显著者；(3)所有伴有心血管危险因素的高血压病人,不论属中重度高血压还是轻度高血压,都应给予降压药物治疗。降压治疗的目标：（1）将血压降至理想水平＜140/90mmHg；有糖尿病慢性肾病者，降至＜130/80 mmHg。（2）逆转靶器官损害。（3）减少心血管事件及降低死亡率。（4）提高生活质量。

降压药物的治疗应坚持以下原则:

1.早期干预原则  血压130～139/85～89 mmHg人群更易发展到高血压，需要强有力的干预。高血压前期合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床病症，在生活方式干预基础上应考虑启动降压药物治疗。

2.血压达标原则  即强化治疗观念，糖尿病、慢性肾病、冠心病、心肌梗死和脑卒中患者应降至＜130/80mmHg，心力衰竭患者＜120/80mmHg；同时，对合并冠心病、糖尿病或老年患者，舒张压不宜太低，＜60mmHg可能会增加心血管病危险；

3.长期化治疗原则  中、高度高血压患者应长期坚持乃至终生服药，不要随意停药。

4.血压平稳控制原则  除高血压急症,降压速度不宜过快,降压幅度不宜过大,以使血压保持平稳控制,降压谷峰值比率(T:P比)应≥50%。血压变异性越大的患者，靶器官损害越严重。因此，减少血压变异性也是治疗的目标之一。

5.选药个体化原则  对于某一具体患者选用何种药物降压必须根据患者病情决定，6大类抗高血压药物的强适应证，见表5-7。

表5-7       6大类抗高血压药物的强适应证

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强适应证       利尿剂    β阻断剂   ACEI    ARB    CCB   醛固酮拮抗剂

心力衰竭          ╋         ╋       ╋      ╋                 ╋

心肌梗死后                   ╋       ╋      ╋                 ╋

冠心病高危因素    ╋         ╋       ╋      ╋      ╋

糖尿病            ╋                  ╋      ╋      ╋

慢性肾病                              ╋      ╋       ？

预防中风          ╋                  ╋      ╋

 

注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂   ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂   CCB：钙拮抗剂   ╋：有良好作用  ？：可能有良好作用

6.剂量个体化原则  高血压患者在确定所服药物后,应选择合适剂量,既要根据血压升高程度,又要结合个体对药物的敏感性及反应性,因人而异。初开始服用降压药时,宜从小剂量开始并逐渐增量,达到治疗目的后,可改为维持量巩固疗效。老年人用药剂量宜偏小。

7.联合用药原则  即优化组合用药，目前六大类降压药物的主流联合方案有3种：(1)CCB+ARB/ACEI；(2) ARB/ACEI +利尿剂；(3) CCB+利尿剂/β阻滞剂。由于β阻滞剂和利尿剂均有增加胰岛素抵抗、糖耐量异常、和发生糖尿病的倾向，故目前认为，这两种药物不易联合使用，尤其是应避免联合应用于代谢综合征、糖尿病、糖耐量异常和有发生糖尿病的高危因素的病人。

8.简化治疗方法原则  最好采用一日1次服药的方法，来提高患者治疗的依从性。

9.多元化治疗干预原则   强调除了降压治疗外，必须综合干预心血管危险因素，如进行调脂、控制血糖、抗血小板（阿司匹林）、体育锻炼、饮食控制及行为治疗。

10.随访和监测

(1)治疗后达到降压目标

1)高危及很高危：

①每3个月随诊一次。

②监测血压及各种危险因素。

③强化各种改善生活方式的措施。

2)中危及低危

①每6个月随一次。

②监血压及危险因素。

③强化各种改善生活方式的措施。

(2)治疗3个月后未达到降压目标

1)若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物。

2)若有部分反应，可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药。

3)更加积极认真地改善生活方式。

(3)有明显副作用

1)改用另一类药物或其他类药物的合并治疗。

2)减少剂量或换另一类药物。

(四)常用降压药物的用药方法和注意事项

1.利尿剂 

氢氯噻嗪(双氢克尿塞):12.5～25mg/次,口服,3次/d。维持量最好用12.5～25mg/d。

氯噻酮:25～50mg/次,口服,一日1～3次。

速尿:20～40mg/次,口服,1～3次/d；紧急情况下可采用静脉注射,1次20～80mg,亦可静脉点滴。

氨苯蝶啶:25～50mg/次,口服,1～3次/d。

螺内酯(安体舒通):25～50mg/次,口服,1～3次/d；维持量用最好20～25mg/d。

长期使噻嗪类利尿剂的最大问题是诱发胰岛素抵抗和增加糖尿病的发生率，同时可能引起水电平衡稳乱，应予注意。

2.CCB 

维拉帕米(异搏停):40～120mg/次,3次/d。

地尔硫䓬(硫氮䓬酮):30～60mg/次,3次/d。

氨氯地平:5～10mg/次,口服,1次/d。

拉息地平:4～8mg/次,口服,1次/d。

尼群地平:10～40mg/次,口服,1次/d。

尼卡地平:30～40mg/次,口服,3次/d。

尼莫地平:30～80mg/次,口服,3次/d。

非洛地平:5～10mg/次,口服,2～3次/d。

硝苯地平：30～90mg/日，口服，1～3次/d。

上述药物根据病情选用一种（如心率偏快的患者应用非二氢吡啶类CCB，心率偏慢的患者应用二氢吡啶类CCB）,从小剂量开始,逐渐增加剂量,达有效治疗剂量后,改为维持量口服。

3.β受体阻断剂 

阿替洛尔(氨酰心安):12.5～50mg/次,口服1～2次/d。

美托洛尔(倍他乐克):12.5～100mg/次,口服2次/d。

比索洛尔(康克):2.5～20mg/次,口服1次/d。

使用β受体阻滞剂应从小剂量开始,逐渐增加用药剂量，一直达到理想治疗效果,然后改为维持量口服。停药时应逐渐减量,切忌突然停药,以防发生停药综合征。

4.ACEI 

卡托普利(开搏通):12.5～25mg/次,口服2～3次/d。最大剂量为150mg/d,分3次口服。

依那普利(悦宁定):2.5～10mg/次,口服,2次/d。最大剂量20～40mg/d。

贝那普利(洛汀新):5～20mg/次,口服1次/d,最大剂量40mg/d。

培多普利(雅施达):4～8mg/次,口服1次/d。

雷米普利:1.25～10mg/次,口服1次/d。

西拉普利:0.5～2mg/次,口服1次/d。

上述药物任选一种口服,用药过程中应注意发生体位性低血压,是否出现高钾血症及药物对肾功能的影响。

5.ARB 

洛沙坦: 25～50mg/次,1次/d。

维沙坦：每日口服80～160mg，1次/d。

伊贝沙坦：每日口服150～300mg,1次/d。

替米沙坦：用药必须个体化，初始剂量一般口服40～80mg/d。

坎地沙坦：通常一般日剂量为 4～16mg/d ,1次/d,从小剂量开始；最高日剂量32mg/d 。

6.α1受体阻断剂 

  哌唑嗪:0.5mg～5mg/次,口服2次/d。但哌唑嗪易发生首剂现象,故初次用药应小剂量(0.5mg)睡前服用。

布那唑嗪：初剂量1次0.5mg，2～3次/d。以后渐增至1次1～2mg，2～3次/d，饭后服。

萘哌地尔：常用剂量为每次25mg，2次/d。两周后根据血压情况调整剂量，可用至每次50mg，2次/d。

特拉唑嗪：开始剂量每日1次，每次1mg，连服一周。以后根据血压下降情况每周每晚可渐增1～2mg，直至疗效满意。服药期间，除首剂睡前服用外，其余剂量在清晨服用。

多沙唑嗪:0.5～8mg/次,口服1次/d。多沙唑嗪不良反应较多,涉及到循环、胃肠道、肝脏、泌尿、神经、血液等各个系统。肝功能不全、孕妇、哺乳期妇女应慎用。

2000年WHO/ISH将α受体阻断剂降为二线降压药物；主要原因为α受体阻断剂与利尿剂相比较，α受体阻断剂治疗组的心血管事件增多，尤其是心功能不全的发生率增加。α1受体阻断剂不宜用于肥厚型梗阻性心肌病及已有精神症状的高血压病人。

    (五)抗高血压治疗中的几个特殊问题

1.抗血小板治疗  高血压患者服用阿司匹林，可降低心血管病事件的发生率。但若血压未控制就服用阿司匹林，会增加脑出血的危险；只有在控制好血压的前题下，才提倡服用小剂量阿司匹林。《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的应用：中国专家共识（2005）》建议：“患有高血压但血压控制满意（<150/90mmHg），同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病” ；应服用阿司匹林75～150mg/d(平均100mg/d)。

2.调脂治疗  高血压合并高脂血症者，无论血脂水平偏高或正常，都应服用调血脂药物，以使血脂水平进一步降低，这样才能延缓和减少发生心血管事件的危险性。

3.高血压急症  高血压急症降压目标及选药,见表5-8。

表5-8               高血压急症降压目标及选药

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高血压急症                        降压目标

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恶性高血压      在数日内将血压降到160/100mmHg。

高血压脑病      血压降至160～180/100～110 mmHg；给药开始1小时内DBP降低20%～25%，不能＞50%，防止脑出血。

脑出血          DBP＞130mmHg或SBP＞200mmHg时会加剧脑出血,应在6-12小

内逐惭降压，但降压幅度不应＞25%，BP应＞140/90mmHg，以防受

损部位血流自主调节障碍、脑灌注突然下降，造成同侧或其它部位缺

血。

蛛网膜下腔出血   SBP131～158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺损，造成血管痉挛及继发缺血。

脑梗塞          一般不积极降压，除非BP＞200/130mmHg，24小时内下降<25%，SBP维持在180mmHg，DSP维持在100-105mmHg之间

急性冠状动      在30分钟内将血压降至正常。

脉综合征

急性左心衰      2～6小时内达到160/100mmHg，再降至140/90mmHg左右，可使用硝普钠、硝酸甘油、开搏通、利尿剂。

主动脉夹层血肿  迅速将血压降至安全水平,即SBP100～120mmHg，HR60-75次/分，以尿量、肾功能为指标，将血压降低到血流能维持脏器功能的最低水平，首选β阻断剂。

嗜铬细胞瘤危象  迅速将血压降至正常水平，首选α阻断剂，最好同时合并使用β阻断剂。

围手术期高血压  血压波动显著，应使用作用半衰期短的降压药物。

子痫            DBP降至90～100mmHg，首选硫酸镁静滴。

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目前临床上常采用下列药物治疗高血压急症：

(1)硝普钠：开始以10～25μg/分静滴,根据治疗反应每5～15分钟增加一次剂量,直到血压满意控制为止。该药停止注射后作用于3～5分钟内消失,使用时应新鲜配制,避光使用。长时间大剂量时可发生硫氰酸中毒。

(2)硝酸甘油：开始剂量为5～10μg/分,逐渐增加剂量。停药后作用于数分钟内消失。该药除降压外,还能扩张冠状动脉,减轻心脏前后负荷。

(3)酚托拉明：10～20mg加入100～200ml液体中静脉点滴,根据血压情况调整滴速；亦可在静滴前先静注5～10mg（稀释）。该药最大的不利之处是引起反射性心动过速,个别患者的降压反应不明显。冠心病者慎用。

(4)硝苯地平或开搏通舌下含化。合并急性左心衰竭者禁用硝苯地平。

(5)速尿(呋塞米) ：20～80mg静脉注射。

(6)维拉帕米：5～10mg加入20ml葡萄糖液中缓慢静注，最大降压效果出现在注射后2～5分钟。维持30～60分钟；也可根据血压情况以3～15mg/小时的速度静滴1～2小时。窦性心动过缓、病窦综合征、房室传导阻滞及合并心力衰竭者禁用。

(7)地尔硫䓬：50mg加入200ml葡萄糖液中静滴，开始以250μg/分，渐增至750μg/分，一般在30～60分钟内可获得最大降压效果。

(8)硝苯地平：4mg加入200ml葡萄糖液中静滴，初始为30滴/分，可渐增至60滴/分。一般在5分钟内出现降压效果。合并急性冠状动脉综合征及急性左心衰竭者慎用。

(9)开搏通：20mg加入40ml葡萄糖液中于5分钟内静注，5分钟后血压开始下降，15～30分钟达到高峰，作用持续达2小时以上。现已上市的卡托普利针剂??开富林，推荐剂量为25mg加入10%葡萄糖20ml中静注（5～10分钟内），继以50mg加入10%葡萄糖液中静滴，维持4小时。

4.老年人  老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。各年龄段(<80岁)高血压患者均受益于ACEI、ARB、CCB和利尿剂，有心肌梗死、心功能不全、心率快者，可使用β受体阻滞剂。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。

5.儿童  首先应除外继发性高血压。非药物治疗法同成年人高血压，注意养成良好生活习惯，劳逸结合，避免精神负担过重，经常体育锻炼、减肥，低盐饮食，忌烟酒。药物治疗的适应证为：(1)有明显的舒张期高血压；(2)有靶器官受损表现；(3)继发性高血压而又不宜于手术治疗或术前降压。除非为高血压急症或危象，一般不宜迅速降压，降压可选用利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂等。

6.冠心病  稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

7.心力衰竭  症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与襻利尿剂合用。

8.糖尿病  要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。单纯糖尿病高血压患者应尽量避免使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，尤其是避免这二种药物联合应用；但若患者合并心功能不全或心肌梗死，则仍可使用β受体阻滞剂。

9.慢性肾病  ACEI和ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用襻利尿剂。

10.脑血管病  有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。ACEI、ARB有减少卒中和卒中复发的作用。

11.妊娠高血压  治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉贝洛尔及β受体阻滞剂。不宜选用ACEI、ARB和CCB。

12.肥胖性高血压  首选ACEI，不能耐受ACEI的患者可使用ARB，长效二氢吡啶类CCB亦为常用降压药物，亦可选用α受体阻断剂。尽量避免使用利尿剂和β受体阻滞剂，因为肥胖者常存在胰岛素抵抗，利尿剂和β受体阻滞剂会加重胰岛素抵抗，甚至诱发耱尿病。

13.左室肥厚  ACEI和ARB有利于防止左室肥厚进展。

14.难治性高血压  首先应除外继发性高血压（如肾上腺疾病、肾脏疾病、肾动脉狭窄等），然后了解患者服用降压药物的顺从性。难治性高血压通常需要几种降压药物联合应用。

15.白大衣性高血压  白大衣性高血压发生持续性高血压的可能性大；是否要进行治疗，应根据整体危险性和是否有靶器官损害而定。医生选择不予治疗的白大衣性高血压病人，要密切随诊。

16.继发性高血压  约占全部高血压患者的1％～5％。继发性高血压的治疗包括病因治疗、降压治疗和对症治疗。单侧肾脏疾病、肾脏肿瘤、肾动脉狭窄、泌尿道阻塞、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质肿瘤或增生、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、脑瘤和脑外伤等可行手术治疗，及时而又成功的手术可使血压下降，甚至完全根治。大动脉和肾动脉狭窄性病变还可以行经皮穿刺动脉成形术。终末期肾脏病变者可行血液透析及肾移植术。无论术前还是术后，以及不能手术治疗的患者，只要存在高血压，都应在对病因和症状进行治疗的同时，按高血压的治疗原则和方法给予治疗。

17.停药问题  经治疗血压得到满意控制后,可逐渐减少降压药的剂量；原属轻度高血压者，经改变生活方式和降压治疗后，甚至考虑停药。但中、重度高血压患者通常需要终生服降压药，除外并发脑卒中或心肌梗死后血压自发性降至正常范围。无论使用任何一种降压药物,都不应突然停药,否则可发生停药综合征,表现为血压再度迅速升高和交感神经活性增高的表现,如心悸、烦躁、多汗、头痛、心动过速,已有冠心病者可出现心绞痛加重、急性心肌梗死、严重心律失常甚至猝死。

【转院要求】

1.高血压患者经合理治疗以后，血压仍下降不理想，应考虑是否为难治性高血压或继发性高血，应将病人及时转送到上级医院进一步诊治。

2.高血压患者若出现蛋白尿、肾功能不全、心绞痛、脑血管病变等重要脏器损害，以及出现高血压急症时，也应及时转送到上级医院。

3.高血压急症患者转院时应予适当降压治疗，以防在转院途中发生意外。病情危重者转院途中应有医护人员陪同。

【预防及病人教育】

1.我国现有高血压患者2亿人以上。在35～74岁的人群中高血压的患病率为27.2%，高血压的知晓率为44.7%，高血压患者的服药率为28.2%，而高血压的控制率仅为8.1%。卫生部及中国预防科学院的统计报告，在门诊就诊的患者中，>65岁的老年患者高血压的知晓率可达80%，但血压控制率仅达28.2%。

2.血压和心血管病(CVD)事件危险性之间的关系呈现连续一致、持续存在，并独立于其它危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾病的机会越多；年龄在40～70岁之间、血压在115/75～185/115mmHg之间的个体，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，其心血管病事件(CVD)事件的危险性增加一倍。

3.将血压降至理想水平，能使脑卒中减少35%～45%，冠心病减少25%，心肌梗死减少20%～25%，心肌梗死死亡率下降58%，心力衰竭减少50%以上。

4.原发性高血压的治疗不是单一的降压治疗，而应该是在控制好血压的同时，采用综合治疗措施，对并存的并发症和危险因素进行全面干预和治疗，如治疗心、脑、肾并发症和治疗并存的糖尿病、高脂血症、肥胖症、高凝状态、高尿酸血症等，常规服用ARB或ACEI、他汀类、收缩压＜150mmHg以后开始服用阿司匹林。

5.抗高血压药物可分为六大类，从其对人体重要器官（如心、脑、肾）保护作用来看，是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)＞血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)＞钙离子拮抗剂(CCB)＞利尿剂＞β受体阻滞剂＞α受体阻滞剂α。无论采用何种治疗措施，血压达标是首要的治疗原则，否则任何降压药物都难以达到保护重要脏器和改善预后的目的。

6.高血压病虽然与遗传因素有关，但遗传因素不是决定因素。为预防高血压的发生，要避免和控制各种危险因素。高血压的治疗方法也不是单纯的药物治疗，还应该包括低盐饮食、平衡营养和热量、适量运动、心态平衡等。

                                     (宋文宣   陈清启 王占恩  )