心律失常的诊断

 

心律失常的诊断主要依据心电图表现，但病史和体征对诊断亦有重要价值。有些复杂心律失常还要采用电生理检查等技术手段来明确诊断。

(一)病史和体征青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

心律失常的诊断大多数依靠发作时的心电图即可明确，但了解病人的现病史和既往史不容忽视。这些病史包括次首发作的时间、以往的发作的频度、每次发作的持续时间、伴随的症状、治疗情况(用过何种药物、药物治疗反应)等。同时要了解病人合并哪些疾病，如是否合并高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌病等，这对选择治疗药物具有重要参考价值。对于那些有遗传倾向的心律失常患者，还要了解其家族成员发病情况，这对决策是否采用ICD治疗有很大意义。

应详细寻问发作时的心率、节律、发作起止与持续时间。了解发作时有无低血压、昏厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭等表现，如有上述情况存在，则提示患者为严重心律失常发作。

心律失常时体格检查的重点是心脏听诊，以了解病人心率的快慢、节律是否规整，可初步判断病人是缓慢性还是快速性心律失常。听诊要同时听诊双肺，若双肺底闻及水泡音，则提示病人已存在心功能不全。

(二)心电图

心电图是诊断心律失常最常用的常规检查方法。临床上采用常规心电图和动态心电图检查，为了分析心律失常的性质或类型，应首先做常规12导联心电图，于必要时加做做长Ⅱ导联心电图记录或其它易于辩认和分析的导联。

1.在分析心电图时，应首先寻找P波，进而分析P波与QRS波的关系以及它们的频率和形态等。P波与QRS波总是呈1：1的关系，且P-R或R-P间期恒定，则说明房室或室房传导存在和基本正常。若二者比例不呈1：1，则说明存在冲动形成或传导异常，应进一步分析判断。

2.应了解QRS波形态，如果QRS波窄(<120ms)，则心动过速几乎都是室上性的。看不见P波而RR周期规则，则最常见于房室结折返性心动过速(AVNRT)。如果P波出现在ST段，而且R-P>70ms，最可能是房室折返性心动过速(AVRT)。如果RP>PR，最可能的诊断是非典型AVNRT、永久性交界性心动过速(PJRT)或房性心动过速(AT)。窄QRS心动过速终止、在QRS波之后无P波，支持AVRT、AVNRT诊断；终止在P波后无QRS波，支持为房性心动过速。持续心动过速合并AVB，支持房性心动过速或心房扑动，可以排除AVRT，而AVNRT的可能性也很小。

QRS波宽大畸形者，说明为室性节律或室上性节律伴差异传导、束支传导阻滞或预激综合征；此时若P波与宽大畸形的QRS波仍相关，则提示可能为合并后三者的某一种情况。

如果原已存在束支阻滞时，则束支阻滞可出现于任何室上性心律失常。室上性心动过速经房室旁路传导时，可出现宽QRS波群，心动过速发作前及终止后可见预激波（δ波或△波）。

心动过速具备有下列特征高度提示为室性心动过速：①若P波与宽大畸形的QRS波不相关或偶有夺获或心室融合波。②心动过速呈RBBB型且QRS波宽度>0.14s；心动过速呈LBBB型且QRS波宽度>0.16s；但QRS波宽度无助与室上速伴房室旁路传导进行鉴别。③心动过速时心前导联QRS波之RS间期(从R波起始处到S波的最低点)>100ms。④心动过速时心前导联QRS波形态相似而且全部呈负向的QS波(负向一致性)；但正向一致性不能排除左后旁路逆传的AVRT。⑤心肌梗死后出现的心动过速且QRS波呈QR型(提示心肌有瘢痕)，占心肌梗死室速的40%。

3.心室率改变的临床意义  心律绝对不规正时，要根据QRS波形态考虑是否为心房颤动、不纯房扑、不固定传导比例的心房扑动、多源性房速、尖端扭转型室速、多形性室速以及传导比例不等的室上性心动过速。QRS波群消失者，要考虑心室颤动或扑动以及心脏电静止，偶有心室激动者，要考虑电-机械分离。总之，要具体分析心电图改变，正确地判断心律失常的性质，才能合理选择治疗方案。

(三)电生理检查

电生理检查是诊断心律失常的重要方法，目前临床上常需用电生理检查的心律失常有病窦综合征、房室与室内传导阻滞、心动过速及不明原因晕厥。

(四)24小时心电图即动态心电图(Holter ECG monitoring)

用以了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常的性质和是否伴有心肌缺血，评价抗心律失常或抗心肌缺血药物的疗效、各种类型起搏器或心脏复律除颤仪(ICD)的功能与疗效。

(五)运动试验

了解病人运动时出现胸痛或心悸的原因，但运动试验诊断心律失常的敏感性不及动态心电图。

(六)食道心电图

结合电刺激技术对诊断室上性心动过速有邦助，可确定是否存在房室结双径路；对鉴别室上速伴室内差异传导与室性心动过速、确诊不典型预激综合征、明确病窦综合征的诊断有邦助。

(七)信号平均技术

最常用于检测心室晚电位。心肌梗死后患者检出心室晚电位是患者易发生室性心动过速与心脏猝死的一项独立危险因素。