老年人高血压如何选用降压药

目前用于抗高血压治疗的一线药物主要有六大类:

   利尿药、
   β2受体阻滞药、
   钙拮抗药、
   血管紧张肽转换酶抑制药(ACEI) 、
   血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)受体阻滞药
   α2受体阻滞药。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启
   抗高血压药物的选择受许多因素的影响,如患者既往用药史,药物费用,危险因素,有无TOD,有无心血管病、肾脏疾病或糖尿病,以及患者偏爱等。
1、选作用缓慢、降压平稳的药，不选作用快、持续时间短的药物
2、不使用对肾脏可能损害的药物
3、如选一种药物，剂量不可过大（双克12。5毫克，寿比山1。25毫克）
4、心率慢不用β阻或异博定、地尔硫卓
5、冠心病、心绞痛的高血压应选两者都有效的药。
6、有心衰的高血压应选两者都有效的药。
7、有气管哮喘、喘息性支气管炎或肺心病的高血压不用β阻可选用，钙拮抗剂、ACEIARB、利尿剂
8、糖尿病、高血脂者，选用对血糖、血脂无影响的药物。

【利尿药】
    大部分循证医学资料表明:从有效性、耐受性、单一用、联合使用,
    噻嗪类利尿药都是高血压患者降压治疗的较好选择。 其作用温和且持续时间长,降低收缩压作用比舒张压更显著,是治疗老年人高血压的首选药物,特别适用于ISH患者。
    小剂量利尿药能避免低钾血症、糖耐量降低和心律失常等不良反应。
    利尿药价格低廉,有利于长期服用。
    一般可选择应用氢氯噻嗪,每次12. 5 mg, qd;吲哒帕胺[ imdapamide,商品名:纳催离( natrilix) ] ,每次1. 5 mg, qd。
    并发肾衰竭时可应用呋塞米,在服用利尿药的同时限制钠盐的摄入可更有效地降压,且能减少钾的丢失。

【钙拮抗剂（CCB  ）】
　  阻断血管平滑肌细胞钙通道来降低周围血管阻力,起到降压作用,    不引起血糖、血脂代谢明显紊乱,还有强大的扩冠作用，耐受性良好。 副作用轻，且老年性高血压无论是经典型还是ISH，其血流动力学改变均以低输出量、高周围阻力和低肾素为特征，因此CCB在老年高血压治疗中是一种理想的选择，最常用于老年性高血压治疗，尤其对合并冠心病心绞痛者。
    CCB主要有3种，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，对于老年高血压患者宜使用长效制剂
   （长效制剂如非洛地平( felodip ine,商品名:波依定) ,每次5～10 mg, qd;   
    硝苯地平控释片( nifedip ine GTTS) ,每次30 mg, qd;
    氨氯地平( amlodip ine,商品名:络活喜) ,每次5～10 mg, qd;
    缓释维拉帕米( verapamine) ,每次240 mg, qd。），避免使用短效制剂。
    氨氯地平作为第2代CCB，对血管平滑肌细胞具有更大的选择性，作用时间更长，24小时平稳降压，且对收缩压的作用更大，可安全有效地用于老年高血压尤其是ISH和合并冠心病稳定性心绞痛者 
    这类药物的主要不良反应有下肢水肿、头晕、心动过速、头痛等。
    心脏传导阻滞和心力衰竭者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。

【ACEI】
    ACEI的降压效果明确,可扩张血管,降低周围血管阻力,已证实ACEI能显著降低心力衰竭患者的总病死率,对改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病肾病等的病情具有良好的效果,用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流量、心肾保护作用、不引起直立性低血压、无停药及反跳等特点。且ANBP-2试验结果显示ACEI用于治疗老年性高血压比利尿剂获得更好的结果。
    ACEI的六大强适应证分别为；心力衰竭    心肌梗死    冠心病高危因素  糖尿病  慢性肾病   中风复发
    在临床上，除非有不能耐受的副作用，均应强调使用，强适应证的提出体现了靶器官的保护，同时也突出了ACEI在降压及保护靶器官中的重要地位。
    雷米普利是第一个，也是唯一一个获得美国FDA批准拥有治疗55岁以上有冠心病、脑卒中、外周血管疾病病史或有糖尿病、并伴一个或一个以上心血管危险因素高血压患者的ACEI类药物 
    该类药物的主要不良反应有皮疹、咳嗽、血管性水肿、味觉异常等。肾功能不全者禁用。因该类药物可增加血钾浓度,故使用时应谨慎使用保钾利尿药。
 

【AngⅡ受体阻滞剂】　
    依从性和坚持性好、不良反应率低、杰出的耐受性、比ACEI更有助于改善高血压病人更长期的治疗依从性
    用于治疗老年性高血压的ARB有：
    氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等研究最多。
    第一个上市的是氯沙坦，50mg，每日一次，为峰作用最适剂量，24小时平稳持续降压，与ACEI相比，耐受性更好，副作用更小，对血脂、血糖及胰岛素敏感性无影响，降低血尿酸，可安全用于老年高血压合并糖尿病、心衰及痛风患者。
    与氢氯噻嗪的联合制剂-海捷亚，具有更好的降压效果和更好的耐受性。
    缬沙坦是继氯沙坦之后的第二个ARB，具有与氯沙坦一样的降压效果，用于高血压合并心力衰竭患者效果更佳，可使心衰患者的醛固酮持续减少。
    替米沙坦是一新近治疗高血压有效的非肽类口服长效ARB，可安全应用于老年高血压治疗，与氯沙坦相比，40mg或80mg替米沙坦比氯沙坦更有效，尤其是在剂量间期的最后4～6小时，与氢氯噻嗪联合效果更好，更能控制清晨血压高峰。
    尽管ARB在老年性高血压治疗方面有上述诸多优点，但由于其价格昂贵，结合我国国情，笔者认为在我国ARB作为一线降压药物目前还不能普及 联合用药可提高疗效而不增加药物的副作用，提高耐受性。
 

【β---受体阻滞剂】
　  该类药物对老年人高血压的疗效较年轻患者差,其降压疗效和减少并发症发生程度的作用较差,且可减少心排血量,增加外周血管阻力,故不适于作为治疗ISH患者的一线药物。但由于该药可减少心肌梗死的复发,且治疗心绞痛、心律失常有效,故适用于老年人高血压并发心绞痛且心率偏快者,尤其是心肌梗死者的二级预防、防止猝死与再梗死。
    主要不良反应有疲乏、耐力降低等。对有心脏传导阻滞、周围血管病、呼吸道阻塞性疾病的患者应慎用或禁用。
 

【α2受体阻滞剂】
　  α2受体阻滞药可通过降低周围血管阻力,显著降低收缩压与舒张压,对血脂有良好的作用,
    适用于老年人高血压合并血脂异常、糖耐量异常及周围血管病者,尤其是有前列腺肥大、排尿障碍的患者。
    但由于该类药物可能导致严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等(即“首剂效应”) ,不适于作为治疗老年人高血压的一线药物。