心房颤动或扑动的治疗

 

    心房颤动(atrial  fibrillation,Af)是成人一种十分常见的心律失常,接照心房颤动发作的持续时间长短，可将其分为：①阵发性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在1～2周以内。②持续性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在２周以上～1年以内。③永久性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在1年以上。特发性或孤立性心房颤动是指无器质性心脏病基础的心房颤动。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

心房颤动的治疗方法有多种，包括病因治疗、节律控制、心室率控制加抗凝治疗、导管射频消融治疗、器械治疗（置入心房除颤器、抗心房颤动起搏器、多部位或双心房起搏、左心耳堵闭器）以及外科治疗等。

   (1)去除心房颤动的病因：如纠正二尖瓣病变或甲亢，治疗高血压和冠心病等。

   (2)防治心房重构：心房的代谢性、电的和解剖性重构，是心房颤动由阵发性转为持续性和永久性的基础，因此，防治心房重构有助于避免和防止心房颤动复发。目前常用防止心房重构的药物有血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂、β受体阻滞剂和他汀类药物。

   (3)节律控制还是频率控制：根据房颤的不同阶段及性质，治疗原则和方法不完全相同。通常采用节律控制(复律并维持窦性心律，rhythm control)和频率控制(控制心室率，rate control)两种方法，并同时予相应的抗凝治疗。二类治疗各有其优缺点：

    节律控制的优点为：房颤后肯定伴有程度不一的血流动力学障碍，生活质量较前下降，易诱发心力衰竭，栓塞的发生率上升；长时间的房颤必然引起心房和心室重构，引起心房、心室进一步扩大，加剧心功能不全的发生和发展。因此，对符合转律条件的患者，应予复律治疗。恢复为窦性心律后房颤症状可消除，血流动力学改善，心房内血栓形成和栓塞的危险性降低；缺点是必须长期使用抗心律失常药物维持窦性心律，可能发生致心律失常作用，并且房颤有可能复发。

频率控制方法的优点是：如果复律不可能，或对患者不利，则控制心室率也是治疗房颤的一种方法。控制心室率相对容易，且药物不良反应相对较少，治疗后症状有所改善，不必担心复发；缺点是心室率不稳定，血流动力学改善不如窦性心律时，并且需要终身抗凝治疗。

    (4)各种不同类型心房纤颤的治疗对策：

    1)初发性心房纤颤：首先要控制心室率，同时要对有抗凝指征的患者进行抗凝治疗。其二是给予一次转复窦性心律的机会，可采用药物或电复律。转复成功后再继续给予1个月的抗心律失常药物（特别是对于房颤持续时间>3个月的患者）和4周的抗凝治疗。不建议复律后长期应用抗心律失常药物预防房颤复发。

    2)反复发作的阵发性心房纤颤：对这类患者如何治疗，取决于症状的严重程度。对于无症状或仅有轻度症状、无器质性心脏病、心功能良好、无缓慢心律失常或Ⅱ°度及Ⅱ°度以上AVB者, 仅需考虑抗凝治疗，必要时可静注或口服心律平(静注1～2mg/kg, 口服450～600mg/1次顿服), 有可能转复为窦性心律；但AMI后或心功能不全者，不宜使用包括心律平在内的Ⅰ类抗心律失常药物。

    3)持续性心房纤颤：对这类病人的治疗应以控制心室率为一线干预对策。但初发的持续性心房纤颤患者，给予一次复律机会是必要的。如果转复为窦性心律后能维持窦性心律时间较长（3～6个月）者，可考虑重新复律。

    4)复发的持续性心房纤颤：如果患者无症状或症状轻微，则给予抗凝治疗和控制心室率治疗；如果患者症状严重，则应考虑在控制心室率和抗凝治疗的基础上进行药物复律或电复律治疗。如果复律失败，或窦性心律难以维持，可考虑非药物治疗。非药物治疗包括导管消融治疗、外科迷宫手术或房室结消融+起搏治疗。

    5)永久性心房纤颤：应有效控制心室率，选药原则见前述。对合并慢性心功能不全或心梗后病人, 首选β阻滞剂或胺碘酮，常合并应用地高辛，但不宜应用异搏定或硫氮卓酮。

    6)孤立性或特发性)心房纤颤：即无器质性心脏病基础的心房颤动。心房纤颤发作期控制心室率首选β阻滞剂或硫氮卓酮；转复或维持窦性心律首选心律平、莫雷西嗪，无效者可迭用索他洛尔。

    7)心房纤颤合并预激综合征：预激综合征伴房室旁路前传的快速心房纤颤者，首选同步直流电复律，应禁用洋地黄类、钙拮抗剂；预激综合征伴房室旁路逆传的快速心房纤颤者，其处理原则同一般性心房纤颤。

  ( 5)转复为窦性心律：

  1)电复律：并发急性心肌梗死、严重心力衰竭、意识不清、低血压或晕厥的急性快速性心房颤动，应立即行同步电复律，首次复律能量选择200J；如未复成功，再给予360J，必要时可重复。

  2)药物复律：药物复律通常选用Ⅰc类和Ⅲ 类抗心律失常药物，如普罗帕酮、胺碘酮、多非利特等。近期发生的心房颤动，特别是48h内发生的心房颤动，药物复律的成功率较高，可试用药物复律；持续时间较长的心房颤动建议行电复律。复律前需考虑以下问题：①是否有器质性心脏病；②心房颤动的持续时间；③药物的致心律失常作用。

  A.胺碘酮复律：国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为个体差异很大，年龄(老年用量小)、性别(女性轻用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰用量小)、心律失常类型(室上性心动过速、房颤用量小)及个休(相同条件的个体反应不同)均有差异，因此反映在使用剂量上有差别。

   具体用药方法为：可静脉或口服应用。住院患者建议口服用量为1.2～1.8g/日，分次口服，直到总量达10.0g，然后用0.2～0.4g/日维持。静脉用药者为30～60min内静脉注射5～7mg/kg，然后1.2～1.8g/日静脉滴注或分次口服，直到总量达10.0g后以0.2～0.4g/日维持。胺碘酮日给负荷量范围900～3000mg/日不等，日给负荷量大时，达总负荷量(10g)时间短，起效快，反之则起效慢。胺碘酮用于房颤转复心律的对象应首选有器质性心脏病、左室肥大、心肌梗死、心功能不全者。其有效转复率在20%～70%。口胺碘酮治疗房颤一般可在门诊开始用药。①负荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天；②维持量100～300 mg /d或200mg/每周5次；③病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率。

    胺碘酮由静脉过渡到口服的方法：大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服开始的剂量越小。如静脉负荷后，720mg/24h静脉滴注2周者，停用时改口服可用维持量200～400mg/d。静脉维持量720mg/24h、超过1周者，停用时改口服可用维持量400mg/d分次，2周后改200mg/d。静脉维持量720mg/24h、不足1周者，停用时口负荷量600mg/d，2周后改200mg/d。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量开始；如果患者的情况不允许(如气管插管、意识不清等) ，可延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。

   国内应用胺碘酮转复AF时，其负荷量常偏低，这可能是国内转复AF成功率低的主要原因。国内多数把胺碘酮用于同步直流电复律前的准备，用药方法为：胺碘酮0.2g/次，1～3次/日，连续服用7日，7日后仍未转复心律者，再使用同步直流电复律。此时用电复律效果较好，且所需的电能量较小（25～60W.S）。在服用胺碘酮过程中，出现Q-T间歇延长是正常现象，但若Q-T_C增加25%以上时，应予以重视。可加用维拉帕米，每次40mg,每日2次，以增加复律效果。

转复为窦性心律后仍用胺碘酮维持，剂量为每日0.2g,每周口服5～7次。若在服用维持量过程中心房纤颤复发，此时追加服药剂量，仍有可能使心房纤颤再次转为窦性心律。

    B.普罗帕酮复律：普罗帕酮450mg～600mg一次口服，用于房颤发作后持续时间不超过7日的患者。服药后连续观察6～8小时，转复成功率为50%～60%左右。亦可静脉注射普罗帕酮35mg/次，无效者，每隔半小时再注射35mg，直至转复成功或总量达210mg为止。复律成功后继续口服，150mg/次，一日3次，以维持窦性心律。本药不能用于年龄75岁以上的老年病人、心力衰竭、病窦综合征、束支传导阻滞、低血压、急性或新近心肌梗死、严重肝、肾功能衰竭、低血钾、甲状腺功能异常、气管痉挛性疾病、严重代谢紊乱、QRS≥0.12秒、不稳定性心绞痛、6个月以内有过心肌梗死史、Ⅱ 度以上AVB者等。

   C.依布利特(Ibutilide)复律：适用于7日内的AF，静脉制剂。Ⅱ 度以上AVB、不稳定性心绞痛、心力衰竭等患者不宜使用该药。

   D.多非利特(dofetilide)复律：适用于7日内的AF。为口服制剂，其应用剂量与肾功能有关，转复成功率为70%左右。

   E.奎尼丁复律：转复成功率为50%～89%。因该药有抑制心肌收缩力和诱发心律失常的危险，故一般要求住院后在严密观察下服药。目前有被胺碘酮和普罗帕酮逐惭取代的趋势。

    3)转复后窦性心律的维持：应选择有效的药物维持窦性心律，可选择Ⅰa类、Ⅰc类抗心律失常药物、β阻滞剂、胺碘酮等。无器质性心脏病变者，可选用β阻滞剂或Ⅰ类抗心律失常药物；有器质性心脏病者，可选用胺碘酮；高血压无严重左室肥厚、窦性心律时心室率偏快以及与交感神经活性增强有关者，首选β阻滞剂。

   (6)控制心室率：

  1)慢性心房颤动时建议将静息时心室率控制在60～80次/min，中度活动后90～115次/min。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和硫氮䓬酮）优于洋地黄；但若病人合并心功能不全，仍应考虑选用洋地黄。

   2)伴有快速心室率的心房颤动，如无心绞痛、低血压等情况，首先要在30min内将心室率控制在100次/min以下；β阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和硫氮䓬酮）为首选药物；可用静脉注射方法用药：如美托洛尔5mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次；维拉帕米5mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次；硫氮䓬酮15mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未用过洋地黄、又无用药禁忌症，则给予西地兰0.4～0.6mg于5～10min内静注完，如心率不减慢，可于1～2小时后可重复注射0.2～0.4mg。

   (7)抗凝治疗和左心耳封闭治疗：

   1)抗凝治疗：对于即往有脑卒中史、短暂脑缺血发作、体循环栓塞史、年龄>75岁、中至重度左室收缩功能不全和(或)慢性心力衰竭、高血压或糖尿病史者，应采用华法林抗凝治疗，并使INR控制在2～3之间(亦有作者建议在1.8～2.2)；对于年龄<65岁，没有其它危难因素的患者，建议服用阿司匹林300mg/d；对于年龄存65～75岁的阵发性或持续性心房颤动患者，无其它危险因素，可应用华法林，也可以选择阿司匹林。

    复律前后的抗凝治疗：新鲜血栓至少需2周才稳定并开始机化。而未机化的血栓，一旦在恢复窦性心律，很容易发生血栓脱落。心房内血栓形成多发生在心房纤颤发病的15天以内，所以，持续性心房纤颤不到3个月者，转复前应先口服抗凝剂治疗3周。目前主张复律前抗凝治疗应选用华法林口服。口服华法林后心房的血栓可以缩小或消失，这可能不是华法林的作用；华法林只能阻止了血栓的继续发展和扩大，而血栓缩小或消失的原因是机体自身纤溶系统代偿性增强，纤维蛋白溶解作用增强的结果。

    转复后，左房收缩功能失调仍可能持续3周左右，在此期间内心房内仍可形成血栓并发生血栓脱落。所以，复律后仍需继续口服抗凝剂至少4周。

    如果心房纤颤发作时间不超过48小时，在稳定的情况下，最好行食道超声心动图检查，以了解左房或左心耳是否存压血栓，若发现血栓，则复律前至少抗凝3周，复律后至少规范抗凝4周。若食道超声心动图未发现血栓，尽管无论是否抗凝，复律后发生脑卒中的几率很低(复律后仍有＜1%的血栓塞发生率)，但有关指南仍建议应在规范抗凝治疗下（INR2～3），进行复律；或在复律前给予静脉普通肝素或皮下低分子肝素；复律后应继续抗凝治疗4周。

    如果心房纤颤发作时间已超过48小时，则有15%的患者左房内形成血栓，所以，发作时间不清楚或超过48小时，应按前面所述方法抗凝；亦可按下列方法进行：静脉使用肝素并行食道超声心动图检查，确认无心房血栓后，进行复律治疗，并继续使用肝素和华法林，使INR维持在2～3之间。但即使食道超声心动图检查未发现心房内有血栓，复律后仍有＜1%的血栓栓塞发生率。

    2)左心耳封闭治疗：适用于各种治疗方法无效的心房颤动，患者需要抗凝但却存在抗凝治疗禁证或不能长期耐受抗凝治疗的患者。

    (8)导管射频消融治疗：心房颤动的导管消融治疗可以根治心房颤动，消融治疗成功后无需长期用药物维持窦性心律。

    (9)房室结消融合并起搏治疗：心房颤动消融治疗已逐渐取代了这种治疗方法。目前，该方法主要用于高龄或本身需要心脏再同步化治疗的患者。

    (10)起搏治疗：对于具有特殊抗心房颤动程序的心房起搏、心房多部位或双心房起搏，不应单独做为心房颤动的一线治疗选择。

    (11)外科治疗：不做为一线治疗措施。若患者的心脏疾病需要外科手术治疗，且患者同时合并心房颤动，可在术中一并治疗；手术方法包括微波消融、冷冻消融和迷宫手术。                           （宋文宣、陈清启）