一位猝死壮年给我们的警示!!!

临床资料：＊＊，男，44岁。因“发作性胸前区疼痛半月”就诊。自述半月前，病人常无明显诱因发作胸前区疼痛，多发生于清晨起床后洗漱时，平时上楼及剧烈运动时无明显发作。发作持续时间短暂，数秒钟可自行缓解。疼痛为胸前区针刺样，有时伴颈喉部紧束感，无肩背部放射痛；无冷汗及黑?；无心慌心悸；发作频率长短不一，有时一天发作１～２次，有时数天不发作一次。无夜间胸痛发作，无阵发性夜间呼吸困难。既往史：既往有嗜烟酒史。吸烟史20余年，平均１～２包／天。具体酒量不详。平时血压偏高，多数在140／90mmHg左右波动，未用降压药。查体时发现血脂较高。脂肪肝病史。门诊查体：中年男性，体格健壮、高大、偏胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率65次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块。脊柱及四肢无畸形。双下肢无凹陷性水肿。胸壁肋间无明显压痛，皮肤未见疱疹。辅助检查：血糖不高；血脂胆固醇6.9mmol/l,低密度脂蛋白5.5mmol/l ；心电图：大致正常心电图（爬12楼后行EKG检查，无胸痛发作）。门诊诊断：１.胸痛原因　冠心病？　不稳定型心绞痛？２.高血压病（I级）３.脂肪肝　青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

医生建议：１.硝酸甘油随身携带，发作时0.5mg舌下含化st。

　　　　　　　２.行24小时动态心电图，心脏彩超检查，明确诊断。

          　　3.低盐低脂饮食。

          　　4.戒烟限酒。

          　　5.适当运动，减体重。

病人因工作繁忙，任务紧迫，一直未顾及进一步检查，未行Horlter检查。一个月后，病人在早晨上班途中突然发生猝死。

讨论：此病人的死因：猝死型冠心病　此类冠心病患者年龄多不太大，是20～60岁男性的首要死因。男性较女性多见。半数患者生前无症状，或者有先兆症状常是非特异性而且是较轻的，如疲劳、胸痛或者情绪改变等，因而未引起患者的警惕及医师的注意。实际上有些患者平素“健康”，夜间死于睡眠之中，第二天晨起才被发现。部分患者则有心肌梗死的先兆症状。病理检查显示患者有冠状动脉粥样硬化的改变，但多数患者冠状动脉内多无血栓形成，动脉腔未完全闭塞，也见不到急性心肌坏死的病理过程。目前认为，本型患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重的心律失常（特别是心室颤动所致）。有些患者可能就要发生心肌梗死，但梗死尚未形成，患者已经猝死。

对于这种猝死的预测是非常困难的，目前尚无可靠的预测手段。那么，怎样才能预防此种猝死的发生呢？这是一个有着深远社会意义的问题。冠状动脉粥样硬化的整个过程经过几十年的漫长过程，因此，应在如此长的病变发展过程中及早干预，阻止或者减慢病变的发生发展。

１.生活方式干预   坚持低盐低脂、富含维生素的水果及蔬菜饮食；坚持至少每天半小时中强度有氧运动，一周五天；维持标准的体重指数；戒烟限酒。

２.危险因素的控制   按时健康查体，早期发现心血管高危因素：如高血压、糖尿病（包括糖耐量异常）、高血脂、高尿酸等。积极控制危险因素。高血压病人应将血压控制至理想水平<140/90mmHg;糖尿病及慢性肾功能不全的病人应控制到130/80mmHg以下。糖尿病人使血糖水平达标，使HbA1c水平<6.5% 。应用他汀类降脂药使血脂水平达标。

３.长期内科药物治疗   包括抗血小板药、β阻滞剂、ACEI或ARB类、他汀类等。