动脉粥样硬化早期诊断及预测

 

    近年来，我国经济迅速发展，人民生活水平大幅度提高，工作和生活的节奏加快，饮食热量增加但体力活动减少。不良生活方式所引起的肥胖等心血管病危险因素显著增加，心脑血管病的发病率因而迅速上升。心脑血管疾病成为威胁人们健康的重要因素。据调查，全国现有1.6亿高血压患者，90％的人对血压水平不了解，95％的人对自己的心脑血管系统健康情况不清楚，60％的人缺乏定期检查和保养，每年300万人死于心脑血管疾病。我国大城市心脑血管疾病的发病年龄明显前移，30多岁发生脑梗死、脑出血及心肌梗死的患者时有发生，尤其是20世纪末期及其以后出生的人群，其饮食习惯，工作方式及运动量的减少，更为血管疾病的发生创造了条件。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启
    近年来，许多流行病学研究和大规模临床试验均证实，血管结构与功能的变化与心脑血管疾病的发生和预后有非常密切的关系。一般认为，动脉壁增厚、变形或硬化将导致动脉弹性功能下降或机能减退，即动脉硬化。但是这只是动脉硬化的总称，实际上还包含着不同特征。不同发病原理的各种病理状态。动脉硬化在病理学角度可以分为：①粥样硬化；②细小动脉硬化；③Monckeberg型中膜钙化这三类。通常所说的动脉硬化多指粥样硬化。动脉硬化病变进展后，在动脉内形成复合病变，引起动脉内腔狭、闭塞等（循环障碍），还有动脉壁变得脆弱化（瘤的形成）等病患，是动脉病变。根据动脉硬化发生的部位不同，可以称之为脑（颈）动脉硬化、大动脉硬化。动脉硬化在初级阶段的时候是可逆的，但是随着病变的进展，这种改变将逐渐成为不可逆转性病变。动脉弹性下降可使收缩血压升高、舒张期血压下降、脉压差增大。发生在冠状动脉的斑块，可能会引起心绞痛和心肌梗死，发生在大动脉可能会引起大动脉瘤；发生在下肢动脉可以引起闭塞性动脉硬化症；发生在颈动脉和脑血管，则会引起脑梗塞。

   

    动脉硬化的诊断方法分为：①判断动脉硬化的形态学变化（肥厚、血栓、粥瘤、钙化）的超声波检查（颈动脉内中膜厚度：IMT，板块），CT，MRI，血管造影检查；②判断动脉壁的硬化程度的脉搏波传导速度（PWV）、僵硬度参数等方式。
    随着对血管病变的深入认识，医务工作者逐渐意识到血管壁病变以及其发生发展所致的管腔病变才是心肌梗死、中风等各种心血管并发症的基础。因此，如何早期诊断动脉硬化，积极干预治疗，改善愈后，提高生存及生活质量成为医学观注的热点。从上个世纪九?年代法国科学家发明了自动化脉波波速（ Pulse Wave Velocity，PWV）测定仪之后，日本和韩国也相继研发成功了类似仪器。这类仪器的研发成功，使动脉硬化早期检测系统对血管性疾病，尤其是动脉硬化程度及管腔闭塞性情况的无创检测成为可能。各类仪器已在国内各大临床机构广泛应用。

   目前，欧姆龙/科林VP－1000动脉硬化早期检测装置在国内有较高的普及率，该装置不仅可以测量受检者的臂踝脉搏波传导速度（brachial-ankle Pulse Wave Velocity [baPWV]），可评估血管弹性，还可采用示波法测量踝臂血压比值（即ABI [Ankle-Brachial Blood pressure Index]），诊断下肢动脉闭塞。

  （一） ABI(踝臂指数)
    1、ABI的概念及临床意义
    是判断由粥样动脉硬化引起的下肢动脉狭窄、阻塞的指标。通过同步测量四肢的血压，再由脚踝收缩压除以上臂收缩压中较高的值，得出结果。根据ABI，可以判断下肢动脉的狭窄、阻塞情况。对于阻塞性动脉硬化症(ASO)的诊断和术后观察最合适。此外，通过观察左右上臂血压差，可以检测出大动脉炎症和锁骨下动脉狭窄等上肢动脉的异常情况。
    2、ABI的判定标准
    ABI作为诊断阻塞性动脉硬化症(ASO)的指标被普遍使用，其判断标准是由AHA(美国心脏学会)1993年制定的: 其判断标准为：0.9    对静息ABI值处于临界点的并伴有间歇性跛行的患者，可做运动负荷试验，以便进一步确诊。
    (二) 脉搏波传导速度（PWV）
    1、PWV的概念及临床意义
    PWV是判断与心脑血管疾病有密切关系的动脉壁硬化程度的指标。运用“当动脉硬化时由心脏输出的血液产生的波动(脉搏波)的传导速度会加快”这一原理，测量2次心跳之间的波动(脉搏波)传导速度，判断血管的弹性程度。PWV可以作为将来患粥样动脉硬化或冠状动脉硬化疾病风险因子的评估指标。动脉PWV是心脑血管疾病的最佳预测指标。动脉硬化的进展有先于冠状动脉硬化的倾向，所以动脉PWV对所有死因和心血管疾病的死亡是非常有意义的独立预测因素。
    2、检测方法
    传统的PWV检查是采用张力法，测量劲动脉、股动脉的脉搏波传导速度（cfPWV），这一方法需要受测者脱下裤子、测试者人工找点、用尺子人工量距离记录并计算。它是局部的动脉检查，需要专业医生操作，测试结果受人为影响因素大，操作时间长，所以多年来一直没有得到临床推广。传统的张力法原理为：测试者将压力波传感器压在患者动脉正上方，使动脉的一部分尽量变成适当的扁平状，以使动脉内部的压力直接传导给压力传感器。为获取准确的结果该法检测要求苛刻：探头必须位于血管的正上方；操作人员必须用力将检测的血管压成适当扁平状；被检测血管的下方必须有硬物支撑。其中任何一要求没有达到都会造成检测结果不准确。
    欧姆龙/科林VP-1000检测cfPWV，有15导的传感器，精确测量颈动脉和股动脉的脉波波形，同时还有独特的传感器定位系统，确保捕捉到最强的信号，以便更详细的评估动脉硬化和心脏功能。通过研究验证，baPWV与cfPWV的相关性良好，可以达到87％的正相关并且有极高的重复性。在操作方面更加简便易行，无特殊要求。故欧姆龙科林动脉硬化检测装置通过测量baPWV来评价全身血管弹性，预测心脑血管疾病的风险。该仪器使用线性膨胀技术，应用双重袖带，能准确的检出四肢的脉搏波形，且只需输入身高、体重参数，无需人工尺量，即可测出上臂至脚踝间的脉搏波传导速度(baPWV)，是一个全身性检查，它简化了以往的复杂操作，并提高了准确率。　　
    3、血压补正与PWV
    日本千叶大学和慈惠医大专门做了脉搏波传导速度影响因子的研究，结果为：?性率、血管径和壁厚、血液粘度、血管内?、心率、心搏出量、血管运动神经、血流速度等均是其影响因素。因此，对脉搏波传导速度采取单纯血压补正不是非常合理。同时，  世界上还没有一个公认的方法和公式。首先人体的血压本身就是一个波动的数值，况且进行血压补正的对比值是由健康人群测得的特性曲线获得，并不适用于病人。如降压治疗中的患者，就有许多血压值和PWV的变化背离情况。因此目前国际上公认的方法是采用不补正的PWV原值。
    动脉硬化早期检测适用人群有：1）年满65周岁以上；2）已被诊断为高血压（包括临界高血压）、高脂血症、糖尿病（包括空腹血糖升高和糖耐量异常）、代谢综合征、冠心病和脑卒中者；3）有早发心脑血管疾病家族史、肥胖、长期吸烟、高脂饮食、缺乏体育运动、精神紧张或精神压力大及A型性格等心脑血管疾病高危因素者；4）有长期头晕不适等症状尚未明确诊断者；有活动后或静息状态下胸闷、心悸等心前区不适症状尚未明确诊断者；5）健康体检者。
    动脉硬化的致病因素有很多，其中年龄的增加、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟被认为是5大危险因素。并且这些危险因素，几项叠加的话，动脉硬化性疾病的发病概率也会很明显成倍增加。许多研究发现，戒烟或控制血压、血糖、血脂等均可改善动脉硬化。高血压患者的收缩压每降5毫米汞柱，可使脉搏波传导速度减慢1.3米/秒。最近，糖耐量异常、高脂血症、高血压、内脏脂肪积蓄型肥胖等生活习惯疾病也显著的增加了动脉硬化性疾病的发病危险性，所以也把它们称为复合危险因素症候群。这些病患不仅与遗传有关，还与营养过度，运动不足等不良生活习惯有着很大关系。所以，预防动脉硬化需要重视生活习惯的改善。     
    总之，作为综合评估动脉硬化程度的指标，PWV及ABI等检测具有无创性、简捷、时间短、可重复性强等优点，已逐渐被推广应用于临床，并且在常规体检、社区普查工件和高危人群中，对血管早期病变的早期诊断和早期干预提供重要的依据