特发性血小板减少性紫癜合并妊娠时的治疗

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)好发于20～40岁生育年龄的女性，而且不影响生育功能，所以ITP合并妊娠者较常见。ITP是妊娠前3个月血小板减少最常见的原因，占妊娠者的011%，占孕期血小板减少者的510%。根据ITP的发病机制，患者体内有抗自身血小板的抗体(PAIgG)，此抗体不仅可使患者自身血小板遭到破坏而减少，还可以通过胎盘进入胎儿体内，损害胎儿血小板，引起胎儿血小板减少。因此ITP合并妊娠时的治疗必须同时面对两个患者，即母亲和胎儿。

　　ITP合并妊娠时母亲的治疗

　　女性ITP患者一旦妊娠后，血小板会进一步下降，症状会加重。因此原则上ITP女性患者最好暂不妊娠，特别是严重的ITP(血小板<20×109/L)患者，因为妊娠后除病情可以进一步加重外，治疗亦比较困难，这是因为许多治疗不但会增加妊娠合并症，而且对胎儿可能会有影响，致使许多药物不能如同非妊娠时那样应用，常受到许多限制。根据母亲血小板减少程度的不同，处理亦异，介绍如下。

　　1、轻度ITP(血小板>50×109/L，临床无出血表现)的治疗

　　患者一般可正常妊娠，不需要特殊治疗，可以口服氨肽素1g，3次/d，长期服用无副作用。但应注意避免感冒和外伤，平时应有规律地生活和严密观察全身的出血倾向，并定期(1个月左右1次)做血小板计数检查，加重时可按下面的情况治疗。

　　2、中度ITP〔血小板(20～50)×109/L〕的治疗

　　患者一般伴有不同程度的出血表现，对首选治疗尚有争议。糖皮质激素在非妊娠女性虽可首选，但在妊娠后应用会有较多副作用，如可致妊娠糖尿病、骨质疏松、体重增加，也可导致血压升高而增加先兆子痫的危险，尽管对胎儿的致畸作用不肯定，但妊娠前3个月一般不主张应用，妊娠4～6个月可用可不用时应慎重使用，而妊娠后3个月若无其他禁忌证时一般均可应用。此药疗效较好，应用方便，而且便宜，应用方法和剂量与非妊娠者相同，只是体重不能按妊娠时的体重计算，而是按妊娠前的体重计算，当有效后应减量至最低有效维持量。目前对ITP合并妊娠疗效最好而副作用最小的还是静脉滴注大剂量丙种球蛋白，若出血症状较明显时，尽管血小板的数量不太低(可能合并血小板功能异常)仍需应用，用法和用量与非妊娠时相同，只是体重按妊娠前的体重计算，因为丙种球蛋白的半衰期为10天左右，所以为保持有效浓度，必要时可每10天左右静脉再补充10g维持。此药的最大缺点是价钱太贵，若有条件者应列为首选。而非妊娠者可应用的其他药物如长春新碱、环磷酰胺、丹那唑等均有致胎儿畸形等副作用被列为禁忌。其他一般处理同轻度ITP患者。

　　3、重度ITP(血小板<20×109/L)的治疗

　　一般重度ITP患者不应该妊娠，若不小心发生妊娠时，最好应尽早行人工流产，流产前先每天静脉给地塞米松10～20mg，连续3天，第3天输注1个单位的血小板，使血小板>50×109/L，行人工流产术，术后再按ITP的常规治疗方案进行治疗。若患者坚决要

　　求继续妊娠，则危险性较大，而且处理困难，应住血液内科病房治疗，妊娠前3个月只能静脉滴注大剂量丙种球蛋白，用法和用量同上；4～6个月开始加用糖皮质激素，用法和用量同上，但应严密观察副作用，若足量治疗1个月以上仍不见效，可权衡利弊后谨慎考虑行脾切除治疗。整个妊娠过程都应在妇产科和血液内科观察和治疗。

　　4、分娩时的处理

　　中、重度ITP患者血小板仍低者，一般应于预产期前半个月左右提前入住产科病房，继续接受升高血小板和减轻出血的治疗，并由产科医生结合患者的具体情况选择适当的分娩方式，帮助孕妇分娩，以保证母亲和胎儿的安全。

　　新生儿血小板减少及其处理

　　患ITP孕妇分娩的新生儿容易同时患血小板减少，根据文献统计，新生儿血小板≤50×109/L者占10%左右，≤20×109/L者占5%左右。在分娩前检测胎儿血小板或预测血小板的数量均比较困难，但胎儿血小板减少的程度可能与母亲的PAIgG浓度、胎儿巨核细胞增生情况、胎儿单核巨噬细胞系统清除血小板的能力有关。因为胎儿血小板减少一般呈自限病程，短期内可自行恢复，所以一般不用治疗，若血小板<20×109/L或有出血者，可静脉给丙种球蛋白，1g·kg-1·d-1，连用1～5天，视血小板减少和出血情况而定，一般不用糖皮质激素，因其作用较慢，而且易致感染，必要时可静脉输注浓缩血小板。