低度恶性子宫内膜间质肉瘤_专家库

孙宝治主任医师 医院：青岛市立医院东院科室：妇科

低度恶性子宫内膜间质肉瘤

(low-grade endometrial stromal sarcoma,lgess)

来源
LGESS由类似于正常增殖期子宫内膜的间质细胞构成，并且具有浸润性边缘和（或）脉管内瘤栓。既往称为淋巴管内间质肌病、内膜间质异位、间质细胞增生病等。
临床表现

可发生于任何年龄，多为绝经前妇女，临床症状及体征无特异性。早期常误诊为子宫平滑肌瘤，而晚期又易误为子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤、宫颈癌、卵巢癌等生殖系恶性肿瘤。主要表现为阴道异常出血、子宫增大、下腹疼痛等。青岛市立医院妇科孙宝治
辅助检查与诊断
（1）B超超声诊断无特异性标准。特点主要为子宫明显增大，瘤体边界不规则，与肌层分界不清，其回声为均匀的低回声（比子宫肌瘤更低），或呈网格状蜂窝样强弱不均回声，类似葡萄胎，病灶内常见较丰富低阻血流，血流阻力指数RI≤0.40。宫腔镜联合超声检查，不仅可见宫腔、宫壁回声增强，且可直接清晰地观察宫腔的形态和结构，发现病变处并电切取材至一定的深度，可提高诊断准确率。
（2）正电子发射计算机体层摄影（PET）及磁共振显像（MRI）。MRI表现为在T1、T2加权序列可见混合性回波和不均匀的信号强度。PET可发现早期肿瘤，区分肿瘤的性质，并对肿瘤恶性程度进行分期。
（3）诊断性刮宫、赘生物活检是早期诊断LGESS的方法之一但诊刮的阳性率并不高。
（4）术中观察与冰冻病理术中剖视标本，观察瘤体边界、切面性质。子宫呈结节性或弥漫性肿大，肿瘤多局限于子宫内膜或侵及肌壁，亦可突入宫腔，呈结节状或息肉状，边界不清，切面灰白色或淡黄色，质地较软或中等，细腻鱼肉状，无明显漩涡状结构，可伴有出血、坏死、囊性变等改变，肿瘤浸润性生长，但一般不超过子宫肌壁的2/3，部分病例可在子宫肌层及宫旁组织的淋巴管内见到蠕虫样生长的肿瘤组织。肿瘤单发多见，部分病例可伴发子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病。
（5）术中冰冻切片检查。冰冻切片与石蜡切片符合率较低。
（6）石蜡切片病理检查肿瘤组织呈片状排列，细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，圆形、纺锤状、短梭形，大小一致，无明显异型性，细胞核分裂相少，大多≤3/10HPF,但较高的核分裂率也不能排除这种肿瘤，只要瘤细胞密切类似增殖期子宫内膜间质细胞，无论核分裂率多少均可认为是LGESS［23］。瘤组织中有丰富的血管，部分管壁较厚，似子宫内膜螺旋小动脉，瘤细胞常围绕这些血管生长。瘤细胞在子宫肌壁间局灶浸润性生长，浸润形态常比较独特，肿瘤细胞穿插于平滑肌细胞束之间形成不规则形、舌状或岛状结构，浸润深度可达子宫肌壁厚度的1/4～2/3。瘤细胞沿着淋巴管生长，并破坏管壁深入淋巴管内，出现淋巴管内瘤栓也是LGESS的特征之一。
鉴别诊断
（1）静脉内平滑肌瘤病：呈膨胀性生长，边界清，平滑肌细胞长梭形，行CD34染色示静脉腔衬覆内皮细胞、。
（2）富于细胞型平滑肌瘤：瘤细胞呈束状排列，有较多厚壁血管形成的裂隙，瘤细胞与邻近子宫肌壁平滑肌细胞有不规则延伸、移行，但无浸润性生长，无坏死，免疫组化desmin和SMA阳性远远高于LGESS，现认为CD10是鉴别LGESS和富于细胞型平滑肌瘤的有效标记物，富于细胞型平滑肌瘤多为阴性
（3）子宫内膜间质结节：子宫肌壁内孤立的结节，边界清楚，与邻近子宫肌层有推挤性界面，无坏死、脉管内瘤栓和间质玻璃样变性，肿瘤无肌层内浸润，即使有浸润，也限于3mm范围内。
（4）低分化子宫内膜腺癌：瘤细胞呈梭形、圆形，常为巢状或片状排列，缺乏螺旋小动脉样血管，网状纤维染色可见网状纤维围绕在癌巢周围，免疫组化CK（+）、EMA（+）、Vimentin(-)可帮助鉴别。
（5）黏液样平滑肌瘤：以编织状为主，平滑肌瘤为背景，出现局灶黏液变性，而LGESS梭形间质细胞围绕小血管增生，其黏液样分化区往往呈浸润性片状排列。
预后
预后较好，但复发率较高，而且有晚期复发的倾向。术后辅助放疗对减少局部复发有益。

附：《妇科肿瘤诊治规范》
http://www.china-obgyn.net/lecture/expert/200802/2485.html

五．子宫肉瘤诊疗指南

子宫肉瘤是生殖道肉瘤中最常见的一种，发病率低，占子宫恶性肿瘤的2％-6％。子宫肉瘤多发生在40-60岁。子宫肉瘤虽少见，但组织成分繁杂，主要有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性苗勒管混合瘤。子宫肉瘤缺乏特异性症状和体征，术前诊断较为困难，常需术中冷冻切片以及术后石蜡病理检查才能明确诊断。子宫肉瘤恶性度高，由于早期诊断困难，易远处转移，术后复发率高，放疗和化疗不甚敏感，预后较差, 5年存活率为30％-50%。
5-1．分类
子宫肉瘤常见类型有三种，最常见的是子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma of uterus，LMS），其来源于子宫肌层或子宫血管的平滑肌细泡，可单独存在或与平滑肌瘤并存。其次是子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS），来源于子宫内膜间质细胞。较少见的是子宫恶性中胚叶混合瘤亦称恶性苗勒管混合瘤（malignant mullerian mixed tumor，MMMT）或癌肉瘤（carcinosarcoma），它来源于苗勒管衍生物中分化最差的子宫内膜间质组织，同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分，即癌和肉瘤成分。

5-2．诊断
5-2-1．临床表现
5-2-1-1．发病年龄子宫平滑肌肉瘤，可发生于任何年龄，一般为43岁-56岁。低度恶性子宫内膜间质肉瘤发病年龄较年轻，平均发病年龄为34.5岁，而高度恶性者平均年龄为50.8岁。子宫恶性中胚叶混合瘤多发生于绝经后妇女，平均发病年龄57岁。
5-2-1-2．症状子宫肉瘤一般无特殊症状，可表现为类似子宫肌瘤或子宫内膜息肉的症状。
（1）阴道不规则流血为最常见的症状(67%)。
（2）下腹疼痛、下坠等不适感(25%)。
（3）压迫症状肿物较大时则压迫膀胱或直肠，出现尿急、尿频、尿潴留、便秘等症状。如压迫盆腔则影响下肢静脉和淋巴回流，出现下肢水肿等症状(22%)。
（4）子宫恶性中胚叶混合瘤常与肥胖（40%）、糖尿病（15%）、不育（25%）等伴发。
（5）其他症状晚期可出现消瘦、全身乏力、贫血、低热等症状。
5-2-1-3．体征
(1)子宫平滑肌肉瘤可位于子宫粘膜下和肌层，可与子宫肌瘤同时存在。
(2) 子宫内膜间质肉瘤可表现为宫颈口或阴道内发现软脆、易出血的息肉样肿物，如肿物破溃合并感染，可有极臭的阴道分泌物，也常合并贫血，子宫增大，盆腔肿物。

(3)子宫恶性中胚叶混合瘤多发生在子宫内膜，形如息肉，常充满宫腔，使子宫增大、变软；肿瘤可突出阴道内。
（4）下腹部包块，约见于1/3患者。
5-2-2．辅助检查
(1)阴道彩色多普勒超声检查：可初步鉴别诊断子宫肉瘤和子宫肌瘤，应注意低阻血流。
(2)诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之?，刮宫对子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤有较大诊断价值，对子宫平滑肌肉瘤的诊断价值有限。
5-2-3．术中剖视标本应在子宫切除后立即切开标本检查，注意切面是否呈鱼肉状，质地是否均匀一致，有无出血、坏死，有无包膜，有无编织状结构，必要时作冷冻切片检查。
5-2-4．病理诊断石腊切片病理诊断较为重要,三种常见子宫肉瘤的病理特征如下。
5-2-4-1．子宫平滑肌肉瘤:肿瘤多数为单个，以肌壁间多见，可弥漫性生长，与肌层界限不清。切面呈鱼肉状，典型的旋涡结构消失，有灶性或片状出血或坏死。镜下可见:①细胞异常增生,排列紊乱，旋涡状排列消失;②细胞核异型性明显;③肿瘤组织病理性核分裂像≥5/10 HPFs;④凝固性坏死。
5-2-4-2．子宫内膜间质肉瘤：低度恶性子宫内膜间质肉瘤可形成息肉状或结节自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤蒂宽，质软脆；也可似平滑肌瘤位于子宫肌层内，浸润子宫肌层，呈结节状或弥漫性生长。肿瘤切面质地柔软，似生鱼肉状，伴出血、坏死时，则可见暗红、棕褐或灰黄色区域。宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管内肿瘤，质如橡皮，富有弹性，此为低度恶性内膜间质肉瘤常见的特征。镜下可见瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞，核分裂像≤5-10/10HPFs，肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，呈舌状浸润周围平滑肌组织。雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）可阳性，DNA倍体多为二倍体。而高度恶性子宫内膜间质肉瘤大体形态与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤，缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征。镜下可见瘤细胞呈梭形或多角形，异型性明显；核分裂像≥10/10HPFs；瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状；瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。
5-2-4-3．子宫恶性中胚叶混合瘤：大体特征为肿瘤形成较宽基底的息肉状肿物突入宫腔，表面光滑或有糜烂和溃疡。切面常伴有灰黄色的坏死灶和喑红色的出血区域，或充满液体的小囊腔。如有异源成分，可有沙砾感或骨样坚硬区。镜下可见癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鳞癌，而绝大多数是腺癌（95%），且主要是子宫内膜腺癌，极少数为鳞癌（5%）。肉瘤成分有同源性和异源性，同源性肉瘤中典型的是梭形细胞肉瘤，异源性肉瘤除梭形细胞肉瘤外，还含有横纹肌肉瘤（横纹肌母细胞）、成骨肉瘤（瘤性骨）、软骨肉瘤（瘤性软骨）或脂肪肉瘤，也可有神经胶质成分，上述各种成分可混合存在。
5-3．转移
子宫肉瘤的转移途径主要有以下三种。
5-3-1．血行播散是平滑肌肉瘤的主要转移途径。低度恶性子宫内膜间质肉瘤的宫旁血管内瘤栓较为多见。
5-3-2．直接侵润可直接蔓延到子宫肌层甚至浆膜层。高度恶性子宫内膜间质肉瘤局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长。子宫恶性中胚叶混合瘤可发生盆腹腔脏器转移，常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠和膀胱，类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。
5-3-3．淋巴结转移子宫恶性中胚叶混合瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤较易发生淋巴结转移。
5-4．分期
子宫肉瘤一般按国际抗癌协会（UICC-AJCCS，1994）的分期标准进行临床分期，见表1。由于该分期未将肿瘤侵及深度、淋巴结受侵、血管淋巴管内瘤栓等列入分期中，对指导临床治疗和预后判定有一定的局限性。近年来有人主张参照1988年FIGO的子宫内膜癌手术病理分期标准。
表1 UICC-AJCCS子宫肉瘤分期标准
Ⅰ期癌肿局限于宫体

Ⅱ期癌肿已累及宫颈
Ⅲ期癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔
Ⅳ期癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移
5-5．治疗
以手术治疗为主，辅以放疗或化疗。
5-5-1．手术治疗手术是子宫肉瘤主要治疗方法。
手术范围：筋膜外子宫切除术和双附件切除术可同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。应常规留取腹腔冲洗液进行细胞病理学检查。
对于低度恶性内膜间质肉瘤因其与卵巢分泌激素密切相关，不宜保留卵巢。

对于子宫恶性中胚叶混合瘤，可切除大网膜，因其易发生淋巴结转移，强调切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结，若手术无法切净盆腹腔所有病灶，争取做到理想的肿瘤细胞减灭术。
5-5-2．放射治疗放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤的疗效比平滑肌肉瘤为好。一般认为术后辅助放疗,有助于预防盆腔复发，提高5年生存率。一般采用盆腔外照射和阴道内照射。对于复发或转移的晚期患者，可行姑息性放疗。
5-5-3．化疗一般主张对晚期平滑肌肉瘤患者、高度恶性子宫内膜间质肉瘤、子宫恶性中胚叶混合瘤以及肉瘤复发患者，可辅助化疗。化疗以阿霉素的疗效最佳，文献报道单药有效率为25.0％，而其他有效的药物有异环磷酰胺、顺铂及依托泊苷等。目前尚无理想的化疗方案，下列方案可选用。
常用化疗方案：
（1）IAP方案：异环磷酰胺（IFO）（美司钠解毒）＋盐酸表柔比星（EPI-ADM）＋DDP。
（2） HDE方案：羟基脲（Hu）+氮烯米胺（DTIC）+依托泊苷（Vp16）。
5-5-4.孕激素治疗。孕激素类药物主要用于治疗低度恶性内膜间质肉瘤及部分孕激素受体阳性（PR）的高度恶性内膜间质肉瘤，对于孕激素受体阳性患者，孕激素类药物有较好的反应。

常用孕激素类药物：醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA），甲地孕酮（megestrol acetate）和己酸孕酮（17α－hydroxyprogesterone acetate），一般主张剂量不小于200mg/d,应用时间不短于1年。
5-6．复发子宫肉瘤的治疗
子宫肉瘤患者经治疗后，复发率仍很高， I期复发率为50.0％～67.0％， Ⅱ～Ⅲ期复发率可高达90.0％。所以，不少复发病人需要治疗。复发后的治疗目的是缓解症状、延长生存期。
5-6-1．手术为主的综合治疗子宫肉瘤经治疗后复发，如果复发在盆腔，且为中央型复发，主张尽可能再次手术，切除复发病灶，术后辅以放疗、化疗等。
5-6-2．化疗为主的综合治疗无论何种组织类型、早期或晚期远处转移复发比盆腔内更多见，因此，应用全身性化疗较为适宜，对控制远处转移可能有利。
低度恶性内膜间质肉瘤复发的治疗，应用孕激素治疗有效。
5-6-32．放疗子宫肉瘤的复发部位以盆腔复发者最多。如果手术无法切除复发病灶，可选择放射治疗。复发肉瘤的放疗需根据复发的部位和以前辅助治疗的情况来制定放疗计划。

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