腹膜假黏液瘤的诊治进展

腹膜假黏液瘤的诊治进展

蔡晓辉　综述,李小平,王建六　审校

(北京大学人民医院,北京100044)

【摘要】　收集近年来国内外有关腹膜假黏液瘤的相关文献,进行分析,总结该疾病的诊治进展。腹膜假黏液瘤临床表现无特异性,B 超下穿刺可见胶冻样液体,CT、MRI、腹腔镜等可协助诊断。手术治疗为其基本治疗方式,主要为减瘤术;近年来各种途径的化疗引起人们重视,尤其是腹腔温热化疗备受关注,取得了较好疗效,但治疗需根据患者具体情况制定合适的治疗方案。青岛市立医院妇科孙宝治

【关键词】　腹膜假黏液瘤;减瘤术;腹腔温热化疗

　　腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei ,PMP) 临床上较少见,特征为腹腔内充满大量黏液性胶冻样腹水,伴腹膜和网膜的黏液种植。1864 年,Rokitansky 首先报道并命名为PMP。据South West Cancer Intelligence Ser2vice 2004 年未公布的数据显示,英国每年的新发病例

大约50 例,随着年龄增长患病风险增大。平均生存年限约6 年,5 年及10 年生存率分别为50 %～70 %、10 %～32 %。目前认为PMP 绝大多数起源于阑尾黏液性肿瘤,并常继发性播散至卵巢[1 ] ,最终导致腹腔闭塞及肠梗阻而危及生命。女性PMP 患者与卵巢肿瘤的关系曾有较多争议,2003 年已达成如下共识[2 ] 。第一,原发卵巢肿瘤可能破裂,但溢出的黏液细胞不会发生PMP ;第二,同时存在卵巢囊肿和阑尾黏液瘤的PMP 患者常见;第三,PMP 患者阑尾黏液瘤破裂后,胶冻样腹水及随后的纤维化使原发阑尾肿瘤难以检出;第四,PMP 患者继发卵巢黏液瘤也可能较大,肉眼观察和镜下检查与原发卵巢肿瘤相似。目前尚无特异性诊断及治疗方法,现将其诊断、治疗方案及预后综述如下。

1 　临床表现和诊断

111 　临床表现　一般表现为腹部进行性增大、腹胀、腹部包块、不完全肠梗阻,部分呈急性阑尾炎表现。开始患者一般情况好,与大量腹水表现不符;后期可出现食欲差、消瘦、腹水及泌尿系统症状,与恶性肿瘤腹腔转移相似。查体腹水征阳性,但不易抽出。112 　超声检查　为常用的检查方法,一般表现为大量液性暗区,并见光点、光带回声,变换体位时有飘动,有时可见弥散大小不等光团回声,内回声蜂窝状或多房样,边界清楚,加压或冲击探查见“礼花样飘动”。B 超引导下行腹腔穿刺抽出胶冻样液体,有诊断意义。

113 　CT 检查　目前广泛用于PMP 的诊断。黏液样腹水,伴有分隔,黏液密度高于水的密度,但低于软组织密度;囊性包块,并扩散至腹腔外;肝脾表面扇形压迹;大网膜瘤饼;肠管受压移位均为本病的特征性表现。文献报道[3 ]术前CT 的特征可预测手术方式,该研究回顾性比较了行满意的肿瘤细胞减灭术及不满意的肿瘤细胞减灭术患者的CT 表现,发现行满意的肿瘤细

胞减灭术患者CT 不会有以下表现: ①节段性小肠梗阻; ②小肠、小肠系膜、空回肠肿物大于5cm。局限性小肠狭窄提示侵袭性黏液癌成分。

114 　MRI 检查　能显像CT 扫描的同样形态和特征。T2 加权成像在肿瘤与正常组织之间能形成理想的对比,故对发现内脏侵犯较敏感。

115 　超声内窥镜检查( EUS) 　拥有高频率扫描及能接近病灶的超声探针,对恶性肿瘤分期及评价肿瘤侵犯范围较CT 及超声更准确。PMP 在EUS 中的表现多种多样,可表现为混有片状影的强回声囊性结节,腹水中漂浮乳头状包块;用12 ～20 MHz 扫描能更清晰的显示腹腔内沉积物,虽然表现各异,但特征表现为含有黏液池的腹腔内薄壁沉积物,结合临床症状即可诊断。EUS 引导下的穿刺有望用于PMP 的诊断。

116 　肿瘤标记物　癌胚抗原、CA125 、CA199可升高。满意的肿瘤细胞减灭术后,若癌胚抗原或3 种肿瘤标记物中有2 种升高提示早期复发,因此术后应常规检测

肿瘤标记物的变化。

117 　腹腔镜探查也可用于诊断。

118 　病理特点　Ronnett 等[4 ]总结109 例PMP ,据病理组织学特征分3 型: ①弥散性腹膜黏液腺瘤病(dissem2inated peritoneal adenomucinosis , DPAM) ,腹膜病变仅含少量上皮细胞,但有大量细胞外黏液伴纤维化。上皮细胞有轻度不典型增生伴少量有丝分裂。②中间型

 ( peritoneal mucinous carcinomatosis2intermediate/ discor2dant , PMCA2I/ D) ,有些病变兼有DPAM 和分化良好的黏液腺癌特征。PMCA2D 指阑尾腺瘤有明显的不典型增生,有些细胞分化为印戒细胞; ③腹膜黏液腺癌病(peritoneal mucinous carcinomatosis , PMCA) ,腹膜病变含较多上皮细胞,可形成印戒细胞;形态和结构有不典型增生,符合黏液癌。

2 　治　疗

211 　手术治疗　一般有两种手术方式:减瘤术、肿瘤细胞减灭术。根据临床评价、检查结果、患者年龄、一般情况及患者要求选择合适的治疗方案。若能做到满意切除病灶,可行肿瘤细胞减灭术辅助腹腔化疗;若肿瘤病灶完全切除可能性不大,可行姑息性减瘤术以缓

解症状,提高生存率及生活质量。

21111 　减瘤术　手术切除原发病灶,黏液性病变尽量清除,必要时切除其他脏器。Witham[5 ]报道传统手术方法,术后复发率高达80 % ,不得不术后辅助放、化疗或再次手术,最后往往因黏连无法手术,术后5 年生存率仅为23 %。

21112 　细胞减灭术　20 世纪80 年代新的治疗方案提出:肿瘤细胞减灭术结合术中腹腔高温灌注化疗,5 年生存率可达86 %。完全的细胞减灭术指切除所有肉眼病灶,残留灶小于0125 cm ,可提高腹腔内化疗的疗效。手术范围可按Sugarbaker 等[6 ] 程序进行,包括大网膜加脾切除、左右侧膈切除、胆囊切除、小网膜加胃窦切除、盆腔腹膜及直肠乙状结肠切除。此种手术死亡率3 %～5 % ,主要原因为继发于心血管及呼吸系统并发症及败血症(与肠瘘有关) 。血栓栓塞罕见,但术后应予抗凝药物,术后10 天常规监测凝血功能。因为此术式操作时间长( > 10 小时) 、腹腔化疗及术后肠梗阻使得吻合口瘘的风险很高,作者提出术后6 个月行

高位空肠造口术引流抑肽酶及胆汁。

21113 　腹腔镜及超声　Rai 等[7 ]提出腹腔镜手术,不仅可以抽吸黏液及滴注溶解剂,还可全面探查腹腔,也可同时切除阑尾。除此之外,放置腹腔化疗导管也比较方便。还有作者提出超声引导下清除黏连在内脏表面残留胶冻样物质,可避免热疗引起腹膜损伤及肠梗阻。

212 　化疗　根据化疗途径分全身化疗及腹腔化疗。

21211 　全身化疗　目前氟尿嘧啶、环磷酰胺、多柔比星、六甲蜜胺及顺铂等药物常用于全身化疗,但许多研究认为全身化疗对于减瘤及提高生存率作用不大。虽然全身化疗疗效不确定,但对于术后残留病灶大、一般情况好的患者仍推荐全身化疗。对于阑尾来源的PMP ,ECF 化疗方案(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶) 有待进一步研究。

2. 2. 2 　腹腔化疗　近来腹腔温热灌注化疗备受关注。从理论上讲, PMP 更适合腹腔内温热化疗,因为其血行和淋巴转移较少见。体外试验表明温热化疗比常温化疗溶液对肿瘤细胞更有细胞毒性,动物实验证明单独高温有抗肿瘤作用,且患者经历长达10 小时腹腔手术,温热对提高患者中心温度有益[8 ] 。有些证据表明:腹腔内化疗后使第2 次手术切除的弥散性癌瘤组织学形态改变。因此, PMP 患者满意性肿瘤细胞减灭术后应行辅助性腹腔化疗。Witkamp 等[9 ]报道46 例术后行腹腔丝裂霉素温热化疗的患者,3 年生存率81 %。大多数文献报道采用丝裂霉素,也有应用其他药物的报道。

　　Edward 等[10 ]研究,肿瘤细胞减灭术后将患者中心温度降至34 ℃～35 ℃,经皮放置腹腔灌注出入管,缝合切口防止灌注液外渗,所置管近腹壁侧放置测温仪,将3L 林格氏灌注液,用滚轮泵以600～1000 ml/ min 速度通过加温器后灌注患者体内,当出口温度稳定在3815 ℃以上时加入化疗药物。入口最高温度不超过4215 ℃,将出口温度控制在40 ℃,同时轻揉腹部以提高腹膜表面血药浓度,加入丝裂霉素后总的灌注时间为120 分钟。丝裂霉素的用量根据灌注液的量而定以维持恒定的循环。灌注初加入30 mg ,60 分钟后再加入10 mg 维持丝裂霉素灌注浓度高于5μg/ ml 。对于高龄、手术范围大、营养不良、一般状况差及广泛腹膜

剥离的患者,考虑丝裂霉素的潜在毒性,应酌情减量,总剂量30 mg ,灌注时间60～90 分钟。单纯手术治疗及手术加腹腔化疗PMP 患者5 年生存率分别23 %及54 %。肖玉根等[11 ]术中采用氟尿嘧啶1 g ,丝裂霉素10 mg 加入1000 ml 43 ℃蒸馏水腹腔内浸泡10 分钟,然后吸出部分化疗液,置腹腔引流管后关闭腹腔,术后4小时经引流管放出余液,术后切口拆线后行化疗。方案为氟尿嘧啶500～700 mg ,丝裂霉素8 mg ,分别加入10 %葡萄糖液静脉滴注每日1 次,5 天为1 疗程,以后每4 周1 次,共6 疗程,化疗效果较好。非肿瘤细胞减灭术组未行化疗的9 例除失访3 例外,余6 例术后逐渐出现机械性肠梗阻、营养障碍,拒绝再次手术而全身

衰竭死亡,分别存活1～4 年。化疗的16 例中有8 例再次手术,3 例3 次手术,分别存活3～8 年。Sugarbak2er[12 ]分析385 例阑尾恶性肿物腹膜扩散患者治疗及预后。残留灶大的患者术后行静脉化疗,残留灶小的则行术中腹腔化疗。男性丝裂霉素1215 mg/ m2 ,女性10mg/ m2 。黏液腺瘤只用丝裂霉素,若为中间型或者黏液腺癌术后连续用5 天氟尿嘧啶,剂量650 mg/ m2 溶于1～115 L 115 %葡萄糖行腹腔灌洗。作者认为目前腹腔化疗发生了许多改变: ①化疗途径:腹腔内化疗并非静脉化疗。因为存在血浆- 腹膜屏障,且肿瘤血供相对较少,因此静脉化疗疗效有限。②化疗时间:提倡术中即化疗,并非术后4～6 周才开始化疗。③患者选择:腹膜残留灶小,存在转移灶及残留灶大,不适合腹腔化疗。④治疗目标:盆腹壁及内脏表面的残留灶,非远处转移灶。⑤治疗效果:腹腔化疗优于姑息性化疗。

　　原发阑尾的PMP 腹腔灌洗化疗:肿瘤细胞减灭术后腹腔放置1 根Tenckhoff 灌注管及3 根抽吸管。腹部切口关闭后立即用115 %葡萄糖溶解剂以1L/ h 速度灌洗,直到抽出液澄清为止。术后第1 天丝裂霉素10mg/ m2 最高不超过20 mg 溶于1 L 115 %葡萄糖,灌入腹腔,23 小_______时后排出,第2～5 天用氟尿嘧啶15 mg/ kg ,最高不超过1500 mg ,同样的方式灌洗,以后每4 周化疗1 次,共5 个疗程[13 ] 。

目前新的化疗方案正在探索中,比如以铂类为主的(顺铂) 及以紫杉烷类为主(紫杉醇) 的方案。有体内、体外实验发现5 %葡萄糖液、5 %糖盐水、019 %氯化钠液、10 %氯化钠液、5 %右旋糖酐40 对胶冻样黏液均无明显溶解作用。但也有报道葡萄糖对黏液溶解效果好,腹腔灌注葡萄糖治疗,随访2～3 年未复发。

213 　放疗

21311 　体外照射　Sayed 等[14 ]报道1 例全盆腹腔放疗,划分为20 个放射野,最大剂量35 Gy ,但是当达14Gy 时因患者一般状况恶化而终止。患者无症状生存10 年,然后行二次手术、右髂窝及全腹腔放疗,共存活16 年。

21312 　腔内照射　常用P32 、Au198 、I131 照射。MayoClinic 系列研究能明显延长有症状PMP 生存时间,然而缺少对照研究,很难评价其作用。

214 　免疫治疗　已有应用OK2432 (一种链球菌制剂辅助免疫治疗) 报道,因缺乏对照组,疗效难以评定。

215 　光疗　对于腹膜恶性肿瘤开腹术中应用光敏剂已有报道,但在PMP 中的疗效还见相关数据。

3 　预　后

　　以往的统计学数据显示,年龄、性别、术前病灶大小、有无腹水、术前癌胚抗原、从诊断到治疗的间隔时间、肿瘤分布、有无淋巴转移、术后并发症、手术时间均为不是重要的预后因素[15 ] 。Sugarbaker[12 ]分析385 例阑尾恶性肿瘤腹膜扩散患者治疗及预后,黏液腺瘤满意肿瘤细胞减灭术后5 年存活率86 % ,中间型5 年存活率50 %; 不满意的肿瘤细胞减灭术5 年存活率为20 % ,10 年存活率0 %。根据单个残留灶大小行细胞减灭术评分: CC20 (无肉眼残留) 、CC21 (病灶大小<0125 cm) 、CC22 (病灶大小0125～215 cm) 、CC23 (病灶大

小> 215 cm) 。CC20、CC21 与CC22、CC23 相比,生存时间明显延长,有明显统计学意义,CC22 与CC23 相比差异无统计学意义。黏液腺瘤患者生存时间较黏液腺癌、中间型者长,有明显统计学意义,提示无侵袭性行为的肿瘤类型治疗效果更好。黏液腺癌与中间型比较

差异无统计学意义。前次手术范围: 分为PPS0 (活检) 、PPS1 (剖腹探查) 、PPS2 (剖腹探查肿物切除) 、PPS3(广泛的减瘤术) ,结果显示PPS0、PPS1、PPS2 较PPS3生存时间长,差异有统计学意义。提示肿瘤细胞减灭术是否彻底为预后相关的独立因素。

　　Smeenk 等[16 ]分析103 例PMP 患者,肿瘤细胞减灭术加腹腔温热灌注化疗后,3 年生存率7019 % ,5 年生存率5915 %;45 %复发或者病情进展;平均无瘤生存期2516 个月,无瘤生存率3 年4316 %、5 年3714 %。预后相关因素有病理类型、肿瘤细胞减灭术彻底性及肿瘤

扩散范围。病理类型成为主要的预后因素,并成为提高生存率的独立相关因素。Edward 等[10 ]研究认为腹腔温热灌注化疗为PMP 的典型适应证,5 年生存率可达66 %～97 %。也有研究显示,5 年生存率黏液腺瘤64 % ,中间型及黏液腺癌54 %。肿瘤细胞减灭术加腹

腔高温灌注化疗2 年生存率95 % ,3 年88 %～90 % ,5年70 %～86 % ,10 年60 %～68 %[17 ] 。文献报道死亡率24 %～31 % ,随访时间不详,41 %～52 %无瘤生存率,9 %～35 %带瘤生存率,曾有一项研究显示3 年无瘤生存率44 %[17 ] 。

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文章编号:1003 - 6946(2009) 02 - 082 - 02

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