多囊卵巢综合征与代谢综合征的关系

　　代谢综合征(metabolic syndrome,MS)的概念最早是由Reaven在1993年提出的,当时称为X综合征[ 1 ]。其主要临床表型为胰岛素抵抗( insulin resistance, IR) ,高胰岛素血症,糖耐量异常( impaired glucose tolerance, IGT) ,高血压与致粥样脂质代谢异常。由于代谢综合征是高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症等多种疾病在人体内集结的一种状态,可直接导致严重心血管疾病的发生,并造成死亡,对人类健康危害巨大。因此,该综合征的诊断、治疗和预防受到医学界的广泛重视。青岛市立医院妇科孙宝治

1　MS的诊断标准

1999年世界卫生组织(WHO)制订了最初的MS诊断标准[ 2 ] :糖调节受损或糖尿病和(或)胰岛素抵抗,同时有以下2项以上改变: (1)血压增高≥1817 /1210kPa。(2)血浆三酰甘油[甘油三酯( TG) ]增高≥117mmol/L 和(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL2C)降低。( 3)中心性肥胖,体重指数(BM I) > 30,腰臀比(WHR)男性> 019,女性> 0185。(4)微量白蛋白尿,尿蛋白排泄率(UAER) ≥20μg/min或白蛋白/肌酐比值≥30。2001年美国胆固醇教育计划2成人治疗指南(NECP2ATP III)也提出了MS的诊断标准[ 3 ]。即以下5项中具备3项即可以诊断: (1)中心性肥胖,男性腰围> 102cm, 女性> 88cm。( 2 ) TG ≥ 1165mmol/L。( 3 )HDL2C低,男性< 1104mmol/L,女性< 1130mmol/L。(4)血压≥ 130 /85mmHg ( 1713 /1113kPa ) 。( 5 ) 空腹血糖≥

611mmol/L。2005年4月,由国际糖尿病联盟( IDF)主办的第一届国际糖尿病前期暨代谢综合征大会在德国首都柏林颁布了新的代谢综合征定义,这是国际学术界第一个代谢综合征的全球统一定义。该定义是在NECP2ATP III和WHO有关代谢综合征定义的基础上,综合来自世界六大洲糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、营养和代谢学专家的意见,共同完成。IDF有关代谢综合征的定义以中心性肥胖为核心,合并血压、血糖、TG升高和(或) HDL2C降低。其中有关中心性肥胖采纳腰围作为诊断指标。腰围切点如下。欧裔人:男性≥ 94cm, 女性≥80cm;中国人:男性≥90cm,女性≥

80cm;其他人种:采用种族特异性的腰围切点。另加下列4项中的任意2 项: ( 1 ) TG升高( > 117mmol/L 或> 150mg/dL) ,或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗。( 2 )HDL2CH 降低(男< 1103mmol/L 或40mg/dL, 女<1129mmol/L或50mg/dL) ,或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗。(3)血压增高,收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg,或已经被确诊为高血压接受治疗者。(4)空腹血糖( FPG)增高: FPG≥516mmol/L (100mg/dL) ,或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥516mmol/L ( 100mg/dL) ,强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验,但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必须。

2　多囊卵巢综合征( PCOS)与MS的关系

从以上MS定义的改变可以看出对MS这个疾病有一个逐步认识的过程,尽管对诊断标准仍存在争论,胰岛素抵抗作为高血压、葡萄糖耐量减低、肥胖、血脂代谢异常和冠心病的致病因子,是MS发病的中心环节这样一个概念已被广泛认可[ 4 ]。PCOS的基本临床表现是胰岛素抵抗和血浆雄激素水平增高,月经稀发或闭经,不排卵,多毛,肥胖,高脂血症,高血压, IGT或显性糖尿病,与MS非常相似,可以说是胰岛素

抵抗和代谢综合征的一个天然模型[ 5 ]。PCOS患者MS的发病率明显增加,可能是PCOS遗传易感性与胰岛素抵抗、血脂代谢失调和高血压相互作用的结果,还可以解释为PCOS家族中聚集了心血管疾病的危险因素[ 6 ]。PCOS的致病原因未明,其中胰岛素分泌和作用异常学说有较多的临床和实验证据支持。非肥胖PCOS患者的胰岛素敏感性显著低于非肥胖的正常人,肥胖的PCOS患者又显著低于非肥胖的PCOS患者(降低2倍)和肥胖的正常人。因此,胰岛素抵抗是PCOS的一种固有特性,肥胖只是加重了胰岛素抵抗。同时PCOS患者的B细胞功能亦受损,第1相胰岛素分泌不足。至今尚未发现PCOS患者的胰岛素受体基因有突变,但是已发现受体信号转导系统有异常,包括IRS21、IRS22和串联重复序列(VNTR)多态性改变。流行病学报道PCOS

患者中MS的发生率大约为43% ～47% ,是普通人群发生率的2倍[ 7 ]。Coviello等[ 8 ]报道青春期PCOS患者MS的发生率为37% ,对照组MS的发生率为5%。在这个研究中非肥胖PCOS患者中没有MS的发生, BM I超重的患者中MS的发生率为11% ,肥胖患者中MS的发生率为63%。PCOS患者中MS的发生率是对照组的415倍。结果提示雄激素增高是青春期PCOS女性患MS的一个危险因素,其独立于肥胖和胰岛素抵抗。PCOS患者中MS单个组分的发生率较整个MS的发生率高,只有高血压的发生率目前尚不明确,有待于进一步研究。PCOS患者中2型糖尿病的发生率明显增加,而且随着年龄的增加在35～40岁PCOS患者中的发生率达21%[ 9 ]。而且南亚地区PCOS患者更易患胰岛素抵抗和2型糖尿病[ 10 ] 。Ap ridonidze等[ 11 ]对161例3年前诊断为PCOS的患者进行回顾性分析,将106例符合新标准的PCOS患者分为两组: PCOS患者中符合MS者46例; PCOS患者中不符合MS者60例。PCOS患者中MS的发生率为43% ,几乎是年龄配对的普通人群MS发生率的2倍。其中黑棘皮症在合并MS的PCOS患者中较常见;同时,与没有MS的PCOS患者比较,合并有MS的PCOS患者血清游离睾酮水平明显升高,性激素结合球蛋白明显降低。这些特点反映了合并MS的PCOS患者可能存在严重的胰岛素抵抗。Ehrmann等[ 12 ] 对PCOS患者进行MS的预测, 发现PCOS与MS有着相同的组分,尤其在高胰岛素血症和BM I高的患者中更为明显。提示胰岛素抵抗可能是PCOS与MS共同的发病因素。上述结果显示了年轻的PCOS妇女已存在MS,增加了其心血管疾病的危险性。因此,对于年轻的肥胖和超重的PCOS患者应该进行MS筛查,如果没有发现MS,也应该每2～3年进行1次筛查,以便及时治疗,预防心血管疾病的发生。

3　PCOS合并MS的预防和治疗

早期干预将有利于预防糖尿病和心血管疾病的发生。糖尿病的预防研究结果发现,在控制体重下降的同时强化生活方式干预者,新发糖尿病发病概率可降低50%左右。早期干预手段包括饮食控制和生活方式的调整以及药物治疗。

311　控制体重　首先是运动减肥,并养成良好的生活方式,减少脂肪,尤其是内脏脂肪。饮食控制:饮食中脂肪<30% ,饱和脂肪酸< 10%。运动:每次30min, 每周> 5次,中度运动量。改变生活方式使体重下降是糖尿病合并PCOS患者最安全和廉价的有效治疗手段。体重下降可以改善肥胖PCOS患者的所有症状,如痤疮、多毛和月经不调,这可能是胰岛素水平下降和IR 改善的结果。另外,运动可增加对葡萄糖的利用和肌肉对胰岛素的敏感性。312　直接针对危险因素的处理　如降压、降脂、降血糖;改善凝血状态的药物如活血化瘀中药和阿司匹林等。313　药物治疗[ 13 ] 　对于PCOS合并糖尿病的患者,缓解

高胰岛素血症和IR 可以改善PCOS的特征性症状,降低高雄激素水平,恢复规律月经。二甲双胍和噻唑烷二酮类(TZDs) 这两种胰岛素增敏剂给PCOS的治疗带来了突破。这些药物除了可控制血糖外,还能改善与PCOS相关的生殖系统症状。如二甲双胍在降低胰岛素水平的同时,能改善脂代谢紊乱,增加HDL2C,降低LDL2C,使PCOS患者睾

酮水平下降,月经周期恢复,痤疮减少。TZDs是通过过氧化物酶增殖体激活受体的水平来改善胰岛素作用的。研究显示,罗格列酮和匹格列酮也可较好地改善PCOS的月经紊乱和高睾酮血症。由于PCOS患者多是育龄期要求生育的妇女,因此针对PCOS的治疗一定要注意患者

是否妊娠。二甲双胍可帮助患者增加排卵率,提高妊娠率。对不考虑妊娠的妇女建议应用避孕药。在动物实验中, TZDs可抑制细胞分化,具有致畸胎作用,妊娠期慎用。对于不伴糖尿病的PCOS患者,在不孕、月经减少、多毛不需治疗时,是否需要针对IR 应用二甲双胍或TZDs,

应考虑其潜在的副反应,权衡利弊。预防病情从IGT进展到显性糖尿病最有效的方法是通过运动、饮食控制和调整生活方式,药物治疗效果有限且有一些副反应。研究发现,将二甲双胍用于PCOS合并MS但无糖尿病的患者,发现二甲双胍可减轻IR 和高血压、高血脂,对PCOS也有作用,如可恢复规律月经和增加排卵,减少体毛,降低体重。对低体重的PCOS者也可减轻IR和高睾酮血症,而对BM I则无明显影响。因此,对不伴多毛而有月经不调、不孕的PCOS患者,除改变生活方式外,可考虑加用二甲双胍。匹格列酮可降低高睾酮血症,对合并肥胖和IR 的PCOS患者,对较肥胖而胰岛素敏感性正常的PCOS患者,该药能增加排卵率。罗格列酮也有同样的作用。对于有计划外妊娠危险又有月经紊乱或多毛主诉的患者,联合应用雌、孕激素避孕药是最安全的治疗,且能减轻高睾酮血症而不影响胰岛素敏感性。可加用抗雄激素药物如螺内酯进一步治疗多毛。综上所述,针对PCOS患者MS的药物治疗的作用目前尚未明确,而生活方式调整是非常重要的手段。

参考文献

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乔　杰

中图分类号: R71　　文献标志码:A

作者单位:北京大学第三医院妇产科,北京100083

E2mail: jie. qiao@2631net