多囊卵巢综合征与代谢综合征

 

    1．PCOS的诊断标准和临床病程

    PCOS是以双侧卵巢多囊性改变为特征，伴月经稀发或闭经、不孕、女性男性化（多毛、痤疮）、肥胖的一组综合征。2003年，欧洲生殖胚胎学会/美国生殖学 (ESHRE/ASRM) 公布了PCOS的最新诊断标准，符合以下三条中的两条，包括：无（少）排卵；临床或生化证据明确的高雄激素血症；多囊卵巢（经阴道超声证实）并且排除引起高雄激素血症其他疾病：如先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤、库兴氏综合征。PCOS具有家族倾向，PCOS患者中40%的姐妹和20%的母亲具有不同程度的PCOS的临床表现，PCOS患者的父亲MS的发病率明显增高。青岛市立医院妇科孙宝治

    PCOS是一种长期的、症状复杂的慢性疾病，它的病程可能从青春期前或青春期发病，相关症状在病程不同阶段出现并直至绝经期后，纵向贯穿患者一生。。青春期发病主要表现为多毛、月经不规则、肥胖等，体内可检测到卵巢源性的高雄激素血症。育龄期多表现为不孕，即便怀孕，通常在前三个月内自然流产，并可能患妊娠期糖尿病。代谢进入围绝经期后，随着体内雄激素分泌下降，月经回反而会逐渐变的有规律，但2型糖尿病、高血压病及冠心病的发病率出现较一般妇女明显增高。

    2．PCOS患者中MS的发生率

    和代谢综合征具有类似的临床特征如胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、肥胖，因此有人提出PCOS 是否是MS的女性特有表现。Coviello等报道青春期PCOS患者中MS的发生率为37%，正常对照为5%。其中肥胖的PCOS患者MS的发生率高达63%，而肥胖的普通人群中MS的发生率为32%。在矫正了BMI的因素后，PCOS患者发生 MS的风险是年龄相匹配的正常对照组的4.5倍。Glueck等报道在新诊断的138名PCOS患者中，按NCEP-ATPⅢ诊断的代谢综合征的发生率高达46%。与之相似，一项对病史三年以上的161名PCOS患者的回顾性分析显示，代谢综合征的发生率高达43%，而年龄相匹配的普通人群中代谢综合征的发生率（24%）的两倍。20-29岁PCOS患者中MS的发生率为45%，而同年龄的普通人群中MS的发生率仅为6%；30岁以上的PCOS患者中MS的发生率为53%，而同年龄的普通人群中MS的发生率仅为15%。该项研究中91%的PCOS患者存在一项以上的MS组分，69%的PCOS患者存在二项以上的MS组分。代谢综合征的各个组分的发生率，如降低的HDL-C发生率为68%，增高的BMI67%，高血压45%、高TG35%、高血糖4%。

    3．PCOS患者中MS的发病机制

    高雄激素血症和高胰岛素血症是该病的两大基本特征，共同参与了PCOS的发生和发展。尽管MS和PCOS具有相似的临床表现如肥胖、脂代谢紊乱等。然而联通MS和PCOS之间的确切机制目前尚不清楚。支持两者具有相关性的可能机制包括：①胰岛素抵抗是MS和PCOS发病过程中的共同基石。②肥胖和脂肪组织因子有关，是独立于胰岛素抵抗之外的主要致病因子。③血管和凝血功能异常对MS和PCOS的发生具有重要影响。而其中胰岛素抵抗是联结MS和PCOS的主要环节，这一观点已基本被大家所认可。近年来人们已逐渐认识到高雄激素血症对人体的体脂分布和代谢具有不可忽视的作用。高雄激素血症促进内脏脂肪沉积，导致中心性肥胖体态。Coviello等报道青春期PCOS患者，在矫正了BMI和胰岛素抵抗等因素后，青春期PCOS患者发生MS的发生率随着雄激素水平的增高而增高。这一结果提示高雄激素血症是不依赖于BMI和胰岛素抵抗的MS的又一独立风险因子。而flutemide（非固醇类雄激素受体拮抗剂）和二甲双胍的联合应用可减少PCOS患者的血浆雄激素水平、改善胰岛素抵抗及减轻内脏脂肪组织的体积，则是支持高雄激素血症引发代谢综合征的又一佐证。高雄激素血症和胰岛素抵抗两者之间并不相互独立，而是相互促进、相互影响，最终导致代谢综合征的发生。

    4．PCOS患者中MS的临床表现和干预措施

    30%-75%的PCOS患者存在肥胖，且多为中心性肥胖或内脏肥胖。和皮下脂肪相比，内脏肥胖组织和胰岛素抵抗及代谢综合征具有更高的相关性。值得注意的是，70%的体态偏瘦PCOS患者也同样存在内脏脂肪沉积。PCOS患者有明显的血脂紊乱，表现为TC、TG、LDL-C、FFA升高、HDL-C降低。在LDL-C中，小而密LDL-C所占的比重明显增加。这就使得具有更强的致动脉粥样硬化作用

    关于PCOS患者血压情况的研究报道较少，一项研究显示大多数PCOS患者并不存在明显的高血压。然而却存在独立于胰岛素抵抗之外的不稳定血压状态，可能提示为一种高血压前状态。随着PCOS的进程，持续性高血压状态将会逐渐出现。绝经的PCOS患者高血压的发生率为年龄相匹配的对照组的2.5倍。近期的一项研究报道青少年期PCOS患者中高血压的发生率为27%，而之相对应的对照组发生率仅为1%。

    PCOS 增加了发生糖耐量异常、高血糖及糖尿病的风险。研究发现31%-35%的PCOS患者合并糖耐量异常，7.5%-10%存在糖尿病。Legro等队71例PCOS患者和23例健康对照组随访2-3年后发现，伴有糖耐量减退的PCOS患者每年6%转变为2型糖尿病，而基础水平为糖耐量正常的PCOS患者转变为糖耐量减退的发生率为16%。

   除伴有代谢紊乱外，PCOS患者尚伴随有其他的致动脉粥样硬化和心血管疾病危险因子，如增高的CRP，PAC-1，ET-1 和白细胞计数的增加。PCOS患者多伴有血管内皮细胞功能失调和对胰岛素扩血管作用的抵抗，过早的颈动脉粥样硬化及更加弥漫的冠状动脉血管病变、左室舒张功能降低，动脉僵硬度增加。

    对PCOS患者代谢紊乱治疗的根本目标是提高胰岛素敏感性和降低雄激素血症。基础治疗主要是生活方式的改变，包括加强锻炼和减轻体重。运动和减轻体重有助于降低血压、降低VLDL-C及升高HDL-C，减少内脏脂肪沉积，提高机体胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗和降低雄激素血症，有利于月经恢复。药物治疗可选用胰岛素增敏药物如二甲双胍和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，可改善胰岛素抵抗，降低TC、LDL-C及TC/HDL-C比值，但目前尚无证据支持此类药物可减少内脏脂肪及减轻体重。（转自郝玉明教授谈：女性与代谢综合征）