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- 蒋科卫主任医师
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医院:
中国中医科学院望京医院
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骨关节科
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- 作者:蒋科卫|发布时间:2013-02-22|浏览量:428次
近一年来治疗了几例膝关节疼痛,最终的诊断均为腰椎间盘突出或者腰椎滑脱导致的。尽管我们在人工关节置换的会议和学习班上反复讨论过腰源性膝痛,那也只不过是将术后的疼痛仍然存在归因于腰椎已然存在的影像学改变,而缺乏直接明确的术前或术后体格检查,这两者之间的关联是模糊的,不是线性的,没有腰椎病变的典型体征。所以今年治疗的这几例病例的经验值得总结。中国中医科学院望京医院骨关节科蒋科卫
这几例均为男性,50?60岁之间,退变已经发生,体格强壮,主诉无疑都是膝关节疼痛,疼痛位置可能是股骨髁内侧(医生会想到当然地认为是骨关节炎),也可能是外侧或后侧,或者说不清楚,在来找我之前多数是按照骨性关节炎治疗的,口服消炎止痛药物有效,但不持续;注射玻璃酸钠和激素无效,然后都进行了核磁检查,可能有半月板或交叉韧带的问题,软骨问题不大,其中两例核磁显示明确半月板损伤,进行膝关节查体都没有半月板损伤的体征,这时候也不敢进行手术治疗,只能重新询问病史和查体。有时候可能追问出腰痛或间歇性跛行的病史,再行腰椎的CT或者核磁。都是常见的L4-5,L5-S1。膝关节的查体仍然没有太多的阳性结果,只是偶尔膝腱反射减弱和深感觉减退,提示可能是腰源性的,说句通俗的话:膝关节找不到压痛点。
这时候我建议患者去治疗腰椎,但是有意思的反馈是:这类膝痛保守治疗腰椎基本无效,两例病人腰椎术后膝痛消失,另两例病人仍然存在膝痛!
总结一下,腰源性膝痛(甚至中枢性膝痛)的特征是:1.膝痛的主诉不清,不能很好描述;2.膝痛的特征和行走有关,都和上下楼没有关系;3.膝关节没有压痛点(Tender point);4.腰椎影像上有改变,但未必是高位腰椎间隙,膝的神经支配其实是跨度很大的。从L1-S1都可能在膝关节引发疼痛,以L1为主要成分的闭孔神经可以影响到膝关节内侧,以S1为主要成分的坐骨神经可以影响膝关节的后侧;5.正常这种体征和影像的不对应性,使得在选择腰椎手术时,必须要严格,明确的特征;6.手术后膝痛的消失才是真正揭开谜底,但医学是复杂的,想到腰椎的时候必须想到更上的支配神经比如颈椎和头颅,这是我的一个病人告诉我的。所以教育上讲“教学相长”,医学上讲:“医患相长”。不要放过病人说过的每一个字!
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