中华风湿病诊治指南-干燥综合征

干燥综合征

〖概述〗常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民

    干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。

    本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。

    原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。

 

〖临床表现〗

    本病起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。

1．  局部表现

（1）       口干燥症：因唾腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常见症状：①有70％～80％病人诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿，约50％的病人出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50％病人表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。

（2）       干燥性角结膜炎  此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。

（3）       其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。

 

2、  系统表现

    除口眼干燥表现外病人还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3病人出现系统损害。

（1）       皮肤 

皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。

（2）       骨骼肌肉 

关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5％的病人。

（3）       肾 

国内报道约有30％～50％病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。通过氯化铵负荷试验可以看到约50％病人有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。

（4）       肺 

大部分病人无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分病人出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。

（5）       消化系统 

胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。肝脏损害见约20％的病人，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。

（6）       神经 

累及神经系统的发生率约为5％。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。

（7）       血液系统 

本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病出现淋巴肿瘤，国外报道中约44倍高于正常人群。国内的原发性干燥综合征病人有出现血管免疫母淋巴结病（伴巨球蛋白血症）、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。

 

〖诊断要点〗

1．症状及体征

（1）口腔症状

①     持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；

②  成人期后有腮腺反复或持续性肿大；

③  吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；

④  有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；

（2）眼部症状

①    持续3月以上的每日不能忍受的眼干；

②    感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；

③    每日需用人工泪液3次或3次以上；

（3）其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。

2．            辅助检查

（1）眼部

①    Schirmer（滤纸）试验（＋），即≤5mm/5分（正常人为>5mm/5分）；

②    角膜染色（＋），双眼各自的染点>10个；

③    泪膜破碎时间（＋），即≤10秒（正常人>10秒）；

（2）口腔

① 唾液流率（＋），即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；

②腮腺造影（＋），即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；

④    唾液腺核素检查（＋），即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；

⑤    唇腺活检组织学检查（＋），即在4mm²组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为（＋）。

（3）尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒。

（4）周围血检测可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血

（5）血清免疫学检查

①抗SSA抗体  是本病中最常见的自身抗体，见于70％的病人；

②抗SSB抗体  有称是本病的标记抗体，见于45％的病人；

③高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％病人。

（6）其他如肺影像学，肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的病人。

 

3．  诊断标准

2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：

表1 干燥综合征分类标准的项目