系统性红斑狼疮科普知识（二）

1、激素与红斑狼疮
    （1）治疗红斑狼疮如何使用激素？
    激素是一个双刃剑，用得好可以治病，用得不好可以致病。虽然用于治疗狼疮的药物仍在不断发展，但到目前为止，糖皮质激素仍是不可或缺的药物，关键是在用药之前要评估使用激素对病人的好处大还是风险大。如果是好处大，就要不失时机地使用。常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民
在治疗之前，首先要弄请：该病例属轻型还是重型？所谓轻型是只有发热、皮诊、关节炎，雷诺现象，少量浆膜腔积液，无明显系统性损害的病例；而重型是指同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎，狼疮脑病，急性血管炎，间质性肺炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜，大量浆膜腔积液的病例。
    轻症病人可予中小剂量强的松（5～20mg/日为小剂量，20～40mg/日为中剂量）治疗。对重症病人可予强的松60mg/日，有时可用到100mg/日，必要时，可以使用大剂量激素冲击疗法，即将500 ~1000mg甲基强的松龙加入100 ~200ml生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。
    （2）狼疮缓解后激素如何减量？
狼疮缓解后，激素应逐渐减量。减量方法不当，会引起狼疮复发。有两种减量方法应当避免。其一、有的患者家住偏远地区，购药不方便，激素用完后，就停用激素。其二、有的患者，特别是年轻女性，担心体形改变，往往激素减量过快。以上两种情况可能会引起狼疮复发。
    大多数病人希望医生告诉一个具体方法，比如多少天减一片，多长时间减完。实际上每个病人的病情都不一样，每个人对药物的反应也不一样，很难说出一个固定方案，但可说出几条应该遵循的原则。病情基本控制后，可开始减量。日服剂量为40mg以上时，每次可减10%，约为一片强的松。每一、二周减一次。日服剂量为25mg时，减量速度渐慢，间隔4～8周为宜。每次减量前都要注意有无新出现的低热、倦怠、皮疹、肌痛、关节痛、口腔溃疡、脱发等变化，化验项目中要注意有无补体减低，抗ds-DNA抗体由阴性转为阳性或滴度增高，有无蛋白尿和血象的变化。如果症状和化验都无问题，可继续减量 。如怀疑有复发的可能，应停止减量，密切观察。一般有肾炎、血小板减少、间质肺炎等重要脏器受累的病人，往往需要一个15～10mg/日的维持量，不一定全部减完。
    2、系统性红斑狼疮患者日常生活中应注意哪些事项？
    由于系统性红斑狼疮的发病或病情加重常和以下因素有关：感染、日光射、手术、妊娠、情绪刺激、某些药物等，系统性红斑狼疮患者应注意：
    1)要保持心情愉快，思想上不要有太多的顾虑，加强自己对本病的认识，树立对生活的信心。
    2)生活应规律，适当锻炼，增强体质，避免工作压力过大，保持充足睡眠，情绪忌大起大落，
    3)由于长期使用激素及免疫抑制剂，免疫功能低下，易合并感染，应尽量避免到人多的公共场所；出现各种感染（如呼吸道、肠道、泌尿道感染）时，应及时治疗。
    4)阳光照射可加重皮肤及内脏损害，应避免强阳光照射，特别是夏天外出时应戴帽、打伞，擦防晒用品。某些食物及药物可加强光过敏作用，应避免应用：如磺胺类、四环素类药及芹菜、无花果、香菇等。
    5)手术、妊娠是系统性红斑狼疮患者的两大关，处理不好会加重病情，手术前应告知医生系统性红斑狼疮病情及服药情况；如考虑要怀孕应和风湿科医生联系，选择最佳时机，避免病情复发，保证胎儿健康。
    6)由于系统性红斑狼疮最常累及肾脏，应尽量少用有肾损害的药物。
    7)长期服用激素易引起骨质疏松，应注意补充钙剂及活性维生素D。
    8)不要擅自增减或骤停激素，应定期和医生联系复查相关指标（活动期1-3个月1次，稳定期半年至一年1次），在医生的指导下坚持治疗。
    9)不要盲目相信江湖医生，一定要到正规医院接受治疗。
    3、系统性红斑狼疮的治疗
    系统性红斑狼疮是一个有多脏器受累的自身免疫性疾病，大多数病人起病缓慢，但也有急性发病者。狼疮的临床表现因人而异千差万别，从只有疲劳、发热、关节痛到严重的肾病和中枢神经受累均可出现。狼疮病因不明，尚无病因疗法，目前主要治疗药物为皮质激素和免疫抑制剂。因此，‘狼疮治疗是否有章可循，所用药物是否毒性太大’就成了一些患者挥之不去的疑虑。下面就一些常见问题谈谈我的看法,供大家参考。
    ⑴激素有那么多副作用，为什么还要用激素？
    这里所说的激素是指糖皮质激素，包括强的松、氢化可的松、甲基强的松龙等。它是一个双刃剑，用得好可以治病，用得不好可以致病。对于急性活动性病例，特别是急性爆发性狼疮、急性狼疮性肾炎、急性中枢神经系统狼疮，如不用激素迅速扭转危局，疾病可能每况愈下，以至不可收拾。对于轻型狼疮，或已经缓解的狼疮，要及时调节激素剂量，以减少副作用。总之，激素对狼疮的疗效是肯定的，有时其作用是其他药物难以替代的，而其副作用也是不可忽视的。关键是在用药之前要明确：①是否是适应症；②有无禁忌症。要评估使用激素对病人的好处大还是风险大。如果是好处大，就要不失时机地使用。如果风险大于好处，最好改用其他治疗方法。
    ⑵如何使用激素？
    首先要确定诊断，判定疾病是处于活动期，还是缓解期，属轻型病例还是重型。然后患者的具体表现不一样，量体裁衣，进行个体化治疗。
    所谓轻型是只有发热、皮诊、关节炎，雷诺现象，少量浆膜腔积液，无明显系统性损害的病例；而重型是指同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎，狼疮脑病，急性血管炎，间质性肺炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜，大量浆膜腔积液的病例。
    轻症病人可予中小剂量强的松（5～20mg/日为小剂量，20～40mg/日为中剂量）治疗。对重症病人可予强的松60mg/日，有时可用到100mg/日，必要时，可以使用大剂量激素冲击疗法，即将500 ~1000mg甲基强的松龙加入100 ~200ml生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。
    4、如何判断激素的疗效？
    为判断激素的疗效，医生应建立一个标准，界定何谓有效，何时应显效。用药后，病人的症状和化验检查有改善，就说明有效，如原先发烧、关节痛、白细胞减少，用药后有改善或变为正常，就应判定为有效。药物起效要有一定时间，一般而论，中枢性狼疮如急性精神紊乱、严重头疼和弥散性脱髓鞘综合征在几天内改善，其它表现如精神病、运动障碍和认知障碍需几周才能改善；溶血性贫血和血小板减少常在用药后5～15天改善；肾炎病人的肌酐、尿素氮、补体、抗DNA抗体和尿蛋白应在7-10周内好转。如应用合适剂量，在规定时间内未达到预期效果，应考虑修正或改变治疗策略。
    5、狼疮缓解后激素如何减量？
    为了减少激素副作用，狼疮缓解后，激素应逐渐减量。
    减量方法不当，会引起狼疮复发。有两种减量方法应当避免。其一、有的患者家住偏远地区，购药不方便，激素用完后，就停用激素。其二、有的患者，特别是年轻女性，担心体形改变，往往激素减量过快。以上两种情况可能会引起狼疮复发。
    大多数病人希望医生告诉一个具体方法，比如多少天减一片，多长时间减完。实际上每个病人的病情都不一样，每个人对药物的反应也不一样，很难说出一个固定方案，但可说出几条应该遵循的原则。病情基本控制后，可开始减量，轻症病人这段时间可为1～2周，重症病人一般需4～6周。日服剂量为40mg以上时，每次可减10%，约为一片强的松。每一、二周减一次。日服剂量为25mg时，减量速度渐慢，间隔4～8周为宜。每次减量前都要注意有无新出现的低热、倦怠、皮疹、肌痛、关节痛、口腔溃疡、脱发等变化，化验项目中要注意有无补体减低，抗ds-DNA抗体由阴性转为阳性或滴度增高，有无蛋白尿和血象的变化。如果症状和化验都无问题，可继续减量 。如怀疑有复发的可能，应停止减量，密切观察。如有明显复发，则按初治方法重新开始治疗，复治时所需激素用量可能较初治时为大。一般有肾炎、血小板减少、间质肺炎等重要脏器受累的病人，往往需要一个15～10mg/日的维持量，不一定全部减完。
    6、除激素外，还有哪些药物用来治疗红斑狼疮？
    除激素外，治疗红斑狼疮还有还有一些药物和方法，见表1。其中免疫抑制剂较为常用。当激素疗效不好或因副作用不能继续使用时，应使用免疫抑制剂。特别是近年来认为长期使用激素会引起肾小球硬化，早期使用免疫抑制剂可阻止或延缓肾炎转为慢性，因此主张尽早合用免疫抑制剂，二者合用较单用效果好。
    表1、红斑狼疮的治疗

表1、红斑狼疮的治疗
非甾体抗炎药物
抗疟药	羟基氯喹400mg/日；氯喹250mg/日
免疫抑制剂	硫唑嘌呤每日1-2.5mg/kg 环磷酰胺口服每日1-2.5mg/kg；静脉冲击剂量0.5-1.0/m2体表面积，每隔1或3个月1次 甲氨喋呤静脉或肌肉注射，10~20mg/次，每周一次 雷公藤多甙  10~20mg/次，每日3次 环孢素A每日3~5mg/kg 长春新碱*2mg/m2体表面积，每周1次，静脉注射
大剂量免疫球蛋白静脉注射	400mg/日/kg，连续3~5天，必要时可每月重复一次
血浆处理	双膜滤过法， 冷却过滤法，吸附法
骨髓移植
生物制剂	抗淋巴细胞抗体**；抗独特性抗体**
*主要治疗SLE伴顽固性血小板减少性紫癜。**尚处于研究阶段。

    7、系统性红斑狼疮的预后
    根据大量临床资料分析，系统性红斑狼疮的预后与众多因素有关。由于医疗科学技术的发展，早期诊断技术日趋完善，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用和支持治疗的加强，预后也越来越好。40年代平均生存时间3.25年；50年代6.5年, 80年代以后5年生存率为90%以上，近年来报导10年存活率可达85%，已有不少人生存期超过20年，甚至35年以上。
　　下面介绍一些常见的影响狼疮后预的因素：
　　（1）早期诊断是预后好坏的关键。如果到了全身重要脏器严重受损甚至功能下降才被确诊，那么不管治疗措施多么有力也往往无济于事。
　　（2）早期正确合理治疗是狼疮预后好坏关键的关键，如正确选用激素，包括给药时间，给药剂量及方法。免疫抑制剂的应用大大改善了狼疮的预后，特别是对狼疮肾炎有极大的影响。
　　（3）肾脏损害是狼疮预后好坏很重要的一点，有无大量蛋白尿，肾活检病理改变如何，肾功能如何，及对治疗的反应对预后都有影响。肾功能衰竭是狼疮死亡的第二大原因。
　　（4）多系统损害，如肺动脉高压、肺纤维化、脑病、心功能受累等也是系统性红斑狼疮 预后不好的因素。
　　（5）激素及免疫抑制剂的应用，死于狼疮本病的人越来越少，而死于狼疮并发症的人越来越多。感染是狼疮最常见的并发症，所以如何控制感染，也可以影响狼疮的预后。 

 

作者：中日友好医院风湿免疫科主任医师 吴东海

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