类风湿关节炎的目标治疗策略

 

??早期强化治疗、密切随访、评估病情和个体化治疗

 

 中国医学科学院北京协和医学院  北京协和医院风湿免疫科   张文

        严密控制的治疗策略要求临床医生给予患者早期强化治疗、密切随诊并应用合理的评估体系进行病情评估，制定个体化的治疗方案。常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民

        对于类风湿关节炎（RA）患者，早期诊断、早期治疗的策略已被风湿界广泛接受，在病程早期及时给予抗风湿药物（DMARD）治疗可减少骨质侵蚀并保护关节功能。目前，国外提出RA治疗的两个新概念，即目标治疗原则和严密控制策略。

        因此，RA的治疗应采用严密控制的治疗策略，即早期使用有效的DMARD药物进行强化治疗，应用合理的病情检测指标评价疾病活动度，并依此调整治疗方案，最大程度改善RA患者的预后。与传统治疗策略比较，严密控制策略强调遵循个体化原则、早期强化治疗、缩短随访间隔、密切观察病情变化，并以疾病活动度为依据及时调整治疗方案。

        早期强化治疗

        RA治疗指南建议，最好在开始治疗后3个月内，最多在6个月内使RA患者达到或基本达到治疗目标。因此，一旦诊断RA，应尽早应用强有力的DMARD药物，根据患者病情和是否存在预后不良因素，采用单药或治疗机制不同的DMARD联合治疗或生物制剂与传统DMARD联合治疗等。

        一般来说，联合方案较单药疗效更佳。作为RA治疗的基石药物，甲氨蝶呤应为DMARD的首选，且在联合治疗方案中也应作为核心药物与其他DMARD或生物制剂联合。如甲氨蝶呤禁忌或不能耐受，其他可作为首选的药物包括柳氮磺吡啶（SASP）、来氟米特等。

        目前，国内外有循证医学证据、应用较多的联合治疗方案包括：甲氨蝶呤+羟氯喹，甲氨蝶呤+SASP，甲氨蝶呤+来氟米特，甲氨蝶呤+肿瘤坏死因子抑制剂、SASP+羟氯喹和甲氨蝶呤+SASP+羟氯喹等。当然，在我国雷公藤与甲氨蝶呤或其他DMARD药物联合的方案也很常用，特别是对于年龄较大，没有生育要求的患者也不失为较好的治疗方案。

        需要强调的是，在追求尽早达到临床缓解时，还应尽量减少治疗所带来的不良反应和患者的经济承受能力，使受益和风险比达最理想水平。

        密切随访  

        所谓密切随访，即增加随访频率，并在每次随访时对病情和药物不良反应进行评估，相应调整治疗方案。在患者未达到和刚达到临床缓解期间应密切随访，参考有效的病情评价体系调整治疗方案，使患者尽快达到临床缓解并保持缓解状态。欧洲指南推荐：在达到理想的治疗目标之前，对于高度或中度活动的患者应每月随访，低度活动者可每1～3个月随诊1次，进行治疗方案调整，包括现有药物剂量的调整或更换药物。对于已经达到临床缓解或低活动性的患者，可以每3～6个月进行随访和评估1次。

        评估病情

        正确评估疾病状态是调整治疗的前提。目前，国际通用的RA评价体系有多种，包括疾病活动性评分、关节功能状态评分和放射学评分。疾病活动评估常用的有疾病活动评分（DAS，DAS28<2.6或3.2为缓解或低度活动）、临床疾病活动度指数（CDAI）等；关节功能评分主要用健康评估问卷（HAQ），放射学评分一般使用Sharp评分等。在临床实践中可以根据需要和可操作性进行选择。

        个体化治疗

        RA是一种异质性较强的疾病，患者病情轻重不一，药物治疗反应也不尽相同。因此，在依照指南治疗的同时，对不同患者应充分考虑个体化治疗，结合患者年龄、病情、是否存在预后不良因素、药物耐受情况以及是否存在合并症等进行相应治疗，以最大程度使患者达到临床缓解。

        保持缓解状态。欧洲指南推荐：在达到理想的治疗目标之前，对于高度或中度活动的患者应每月随访，低度活动者可每1～3个月随诊1次，进行治疗方案调整，包括现有药物剂量的调整或更换药物。对于已经达到临床缓解或低活动性的患者，可以每3～6个月进行随访和评估1次。

        评估病情

        正确评估疾病状态是调整治疗的前提。目前，国际通用的RA评价体系有多种，包括疾病活动性评分、关节功能状态评分和放射学评分。疾病活动评估常用的有疾病活动评分（DAS，DAS28<2.6或3.2为缓解或低度活动）、临床疾病活动度指数（CDAI）等；关节功能评分主要用健康评估问卷（HAQ），放射学评分一般使用Sharp评分等。在临床实践中可以根据需要和可操作性进行选择。

        个体化治疗

        RA是一种异质性较强的疾病，患者病情轻重不一，药物治疗反应也不尽相同。因此，在依照指南治疗的同时，对不同患者应充分考虑个体化治疗，结合患者年龄、病情、是否存在预后不良因素、药物耐受情况以及是否存在合并症等进行相应治疗，以最大程度使患者达到临床缓解。

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