EULAR 2009 类风湿性关节炎（RA）治疗指南解析

    EULAR2009年会上公布了EULAR首个RA治疗指南。该指南有下述特色和优点：①提出RA治疗策略为目标治疗；② 参考真实临床实践经验，追求个体化治疗；③ 充分考虑科学性和经济性的关系；④提出了糖皮质激素治疗地位；⑤ 涉及减药和停药问题。

    推荐1 早期治疗,即一经诊断RA即开始DMARD治疗。常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民

    推荐2 RA治疗的策略是目标治疗。目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。实现目标治疗的手段包括：①早期强化治疗；② 严格控制，即密切随访、根据病情活动度调整治疗方案、直至临床缓解；③ 精确的疾病活动评价体系；④ 个体化治疗。

    推荐3 对活跃期RA患者,治疗应首选甲氨蝶呤（MTX）。MTX在RA治疗中的地位不可替代，小剂量（7.5～20 mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物，细胞毒和其他副作用主要出现在大剂量（20～30 mg/w）使用时,应个体化选择。

    推荐4 在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特或注射金等。在我国还有一种独特的选择，即雷公藤多甙。

    推荐5 对未使用DMARD的患者，首先应予传统 DMARD单药而非几种DMARD联合治疗。

    推荐6 在初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解，但应避免10 mg/d以上剂量长期使用。

    推荐7、8 若经初始DMARD治疗未达控制目标，对有预后不良因素的患者可考虑加用一种生物制剂，对无预后不良因素者可考虑换另一种DMARD。如果患者对MTX和（或）其他合成DMARD治疗反应不理想，应考虑使用生物制剂。目前方法是联合使用肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂和MTX。

    推荐9 对TNF-α抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-α抑制剂、阿巴西普、利妥昔、tocilizumab。

    推荐10 严重难治RA患者或对生物制剂及前述传统DMARD有禁忌者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。

    推荐11 对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良因素的患者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传统治疗。

    推荐12、13 对病情持续稳定的患者可考虑减药，首先减少或停用糖皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停MTX或其他传统DMARD。

    推荐14 对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者，可考虑MTX联合一种生物制剂。

    推荐15 在调整治疗时，除疾病活动度之外，也应考虑其他因素如骨结构破坏进展、并发症等。

        合理使用NSAID-- NSAID基本使用原则

    NSAID可有效减轻RA患者肌肉骨骼疼痛、僵硬、肿胀。2008年ACR白皮书指出，NSAID仍是最有用的风湿病治疗药物。但NSAID可引起多系统不良事件，在使用时风险评估、特别是胃肠道和心血管风险评估非常重要。

    研究表明，在同时使用阿司匹林时，非选择性NSAID胃肠道安全性高于COX-2抑制剂。在非选择性NSAID中，布洛芬胃肠道不良反应风险相对较低。

    NSAID基本使用原则为：品种个体化、剂量个体化、不联合使用、高危人群慎用。

    

    NSAID使用推荐意见：2008年ACR白皮书

    2009年一项研究回顾了超过4万例心脏病患者的NSAID用药史。在萘普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、罗非昔布等药物中，仅萘普生有心血管保护作用，而服用布洛芬者严重和致死性心血管事件发生风险仅高于萘普生，心血管安全性居第二位。

    另一项队列研究评估了健康志愿者服用不同种类和剂量NSAID（双氯芬酸、塞来昔布、罗非昔布、萘普生、布洛芬）后心梗及死亡发生风险。结果表明，布洛芬（＜1200 mg/d）和萘普生心血管安全性最好。

    ACR白皮书详细评价了NSAID副作用，对其安全性评估和选择原则作出推荐（详见本报8月6日A10-11版）。

    白皮书指出，所有NSAID均可致心血管风险，该问题已超越胃肠道副作用排在首位，也是直接导致患者停药和药品退市的原因。对于有中高度心血管危险因素的RA患者，应首选对乙酰氨基酚或萘普生，同时服用阿司匹林。

                                               北京协和医院 赵岩

东西方精彩对话：RA治疗新策略
??来至2009类风湿关节炎治疗高峰论坛纪要的报道