痛风手册-诊断和治疗

  痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。最常见于中年男性，临床上常见高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等，并常与肥胖、高血压、高血脂、高血糖等共存。

一、病史采集要点

1、现病史

（1）起病诱因：①有无发病前饮酒、进食海鲜、动物内脏、火锅等高嘌呤食物；②其他常见诱因还包括创伤、劳累，肾脏病变、酸中毒及使用酸性药物都可使尿酸从肾脏的排出减少；③脱水、尿崩症或使用利尿剂则使近端小管重吸收尿酸增多。④部分患者在服用利尿剂及小剂量阿司匹林后出现。常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民

（2）临床表现：多数痛风发作无前驱症状，少数于发病前有疲乏、周身不适、低热及关节局部刺痛等先兆。

痛风的临床表现可分为四期：①无症状高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③慢性关节炎；④痛风性肾病。典型的痛风呈急性起病，患者常可准确记忆发病时间。突发关节红肿热痛，常为不对称分布，最常见于足跖趾关节、踝关节、足背、拇指关节、膝关节，进展迅速，24-48小时内达到高峰，疼痛剧烈，可于数小时或数日内自行缓解。可反复发作，随着发作次数增多，症状持续时间逐渐延长，发作间隔时间逐渐缩短，受累关节增多，久之引起关节永久损害，关节变形至残疾。

（3）当结晶沉积于肾脏可导致肾结石、肾功能不全，沉积于软组织下，导致皮下痛风石形成。

2、既往史：是否患有肥胖、高血压、高血脂、高血糖症及相关服药史；平素饮水情况，既往血尿酸水平及有无慢性肾病。

3、个人史：是否平素喜饮酒（尤啤酒），常进食海鲜、动物内脏、火锅等高嘌呤食物；

4、家族史：有无痛风或高尿酸血症家族史。

二、体格检查要点

 　 1、一般情况：注意患者体型、血压；

2、专科情况：记录患者关节表现：受累关节部位、数目，红肿热痛情况，有无关节积液。

3、记录有无痛风石（关节、耳廓等），有无破溃。

三、辅助检查

1、一般化验检查

（1）尿酸检测：血尿酸水平升高，其中男性高于416mol/L，女性高于357mol/L。尿尿酸水平受诸多因素影响，临床意义不大，但在鉴别尿酸生成过多或排泄减少方面有一定意义：低嘌呤饮食5天后高于600mg/24小时或普通饮食1000mg/24小时以上为尿尿酸升高。

（2）肾功能检测，尿液PH值。

2、特殊检查

（1）关节滑液：急性发作时，抽取滑液检查，在光学及偏振光显微镜下显现白细胞内的针状尿酸钠结晶。中性粒细胞增高，通常为（5～75）×10⁹/L，甚至高达1000 ×10⁹/L 。

（2）关节滑膜活检：证实有尿酸盐结晶存在。

3、X线：

（1）早期可见软组织肿胀，反复发作后，可逐渐出现关节软骨边缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，痛风石沉积，出现骨质呈穿凿样改变，有如虫蚀。

（2）腹部平片检测有无泌尿系结石。

4、双肾B超：显示肾结石情况，单纯尿酸结石X线是不能显影的。

四、诊断与鉴别诊断要点

1、诊断要点

（1）疑诊：发病年龄多见于40岁以上的男性，女性患者可在绝经期后发病，反复发作急性关节炎，可与进食高嘌呤饮食有关，首发部位以跖趾、跗跖、踝关节多见，急性关节炎呈戏剧性变化，可自行完全缓解或秋水仙碱治疗有效，化验发现血尿酸升高；间歇期无症状，

（2）确诊：关节液、滑膜活检或痛风石中发现存在尿酸盐结晶可确诊。

2、常见的鉴别诊断

（1）丹毒与蜂窝织炎：常伴随全身症状，血尿酸不升高。

（2）其它晶体性关节炎：包括假性痛风、羟磷灰石沉积症、类固醇结晶关节炎，需要病理明确诊断。

（3）类风湿关节炎：当痛风累及多个关节时，常被误诊为类风湿关节炎。需要通过仔细分析病史，检测RF甚至病理方能鉴别。

五、治疗计划

（一）治疗

1、护理：急性期关节炎护理常规，II至III级护理。

2、饮食：低嘌呤、低脂、低盐、低蛋白饮食，并应戒酒、多吃碱性食物，以防痛风急性发作并有利于尿酸排泄，

3、多饮水，每日饮水量应大于2000ml。

4、受累关节制动，抬高患肢。

5、一般治疗：包括减肥，多饮水，降血脂、血压、血糖，停用阻碍尿酸排泄的药物（利尿剂最为常见）等；

6、急性期的治疗：应祛除诱因并控制关节炎的急性发作。常用药物包括：

（1）非甾类类抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸钠或双氯芬酸钾50mg Tid，或塞来昔布、美洛昔康等，症状控制后停药。应用期间注意检测血肌酐水平。

（2）秋水仙碱：NSAIDs无效时可考虑应用，开始时，每小时0.5mg或每2小时1mg口服，直至症状缓解或出现药物副作用时停药。每日最大剂量4mg。用药期间监测不良反应。

7、缓解期的治疗：主要目的为降低血尿酸水平，预防再次急性发作。

（1）抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇，0.1 Tid，根据尿酸水平逐渐减至0.1 Qd。

（2）促进尿酸排泄药物：苯溴马隆：50mg Qd至100mg Qd。丙磺舒：0.25 Bid，渐增至0.5 Tid。

 应强调的是降尿酸药物可能诱发急性关节炎，因此在急性期不宜使用，而且此类药物均应从小剂量开始使用。

8、无症状高尿酸血症的治疗：包括减肥，以及去除诱因，如利尿剂及小剂量阿司匹林的应用、高嘌呤饮食等。当血尿酸显著增高时可应用降尿酸药物，同时对共患的高血压、高血脂、高血糖等病症予以积极治疗。
　　（二）、病程观察

1、症状及体征变化

（1）急性关节炎发作的频率，持续时间，缓解情况。间歇期关节情况。

（2）受累关节的炎症程度。

（3）关节畸形。

（4）痛风石及肾结石。

2、辅助检查：

（1）血尿酸水平。

（2）尿液PH值。

（3）肾功能变化。

（4）关节滑液检测。

（5）关节X线。

（三）、疗效分析和处理

1、疗效不佳的可能原因：

（1）诱因未能除去。

（2）药物选用不合理，如NSAIDs用量不足，或在急性期选用了降尿酸药物。

2、反复发作的可能原因：

（1）诱因仍存在。

（2）血尿酸控制不满意。

六、预后估计

多数患者在积极治疗下预后良好，控制不佳、频繁发作或治疗延误可导致关节变形、功能丧失。尿酸盐沉积于肾脏可引起肾功能不全，预后不佳。另外，痛风常并发高血压、高血脂、动脉硬化等，在年长者痛风死因中，心血管因素远超过肾功能不全。