《中华风湿病诊治指南》-显微镜下多血管炎诊疗指南

【概述】
显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）又称为显微镜下多动脉炎（microscopic polyarteritis），是一系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病，主要侵犯小血管，包括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和/或中型动脉，故需与结节性多动脉炎相鉴别。免疫病理检查特征是血管壁无或只少量免疫复合物沉积。常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民
本病男性多见，男女比例约2：1，多在50~60岁发病，我国的确切发病率尚不清楚。可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，但肺毛细血管炎也很常见。
【临床表现】
1、 症状与体征
（1） 好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。
（2） 非特异性症状如不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。
（3） 约70%-80%的患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。约半数病人呈急进性肾炎综合征，表现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾功能衰竭。
（4） 肺部为仅次于肾脏最易受累的器官（约占50%），临床上表现为哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。严重者可表现为肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭、肺出血等，其与肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s综合征，亦称抗基底膜性肾小球肾炎）很相似，后者抗肾小球基底膜抗体阳性以资鉴别。
（5） 消化道受累可出现肠系膜血管缺血和消化道出血的表现，如腹痛、腹泻、黑便等。
（6） 心脏受累可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。
（7） 耳部受累可出现耳鸣、中耳炎、神经性听力下降，眼受累可出现虹膜睫状体炎、巩膜炎、色素膜炎等。
（8） 关节受累常表现为关节肿痛，其中仅10%的患者有关节渗出、滑膜增厚和红斑。
（9） 约20%-25%的患者有神经系统受累，可有多发性神经炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等，表现为局部周围感觉或运动障碍、缺血性脑病等。
（10） 约30%左右的患者有肾-皮肤血管炎综合征，典型的皮肤表现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和寻麻疹等。肾脏的表现则如前述。 
 2.、试验室检查
（1） 一般实验检查  白细胞增多、血小板增高、及与出血不相称的贫血，血沉升高、C反应蛋白增高、类风湿因子阳性、ANA阳性、γ球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。
（2） 抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA），是本病诊断、监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，阳性率50%~80%，其滴度通常与血管炎的活动度有关。ANCA针对的两个主要抗原是丝氨酸蛋白3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又称为p-ANCA（核周型），70%的MPA该抗体阳性，PR3-ANCA又称为c-ANCA（胞浆型），多见于韦格纳肉芽肿，但无肾外表现的坏死性新月体肾小球肾炎患者中有20%~30%PR3-ANCA阳性。一般认为ANCA阴性可高度排除血管炎，而ANCA阳性，特别是在急进性肾炎患者中阳性刚强烈提示系统性血管炎。
（3） 肾活检  病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成。坏死节段内和周围偶见大量嗜中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积，这具有重要的诊断意义。肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。
【诊断要点】
本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断。
1、 中老年，以男性多见；
2、 具有上述起病的前驱症状；
3、 肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等；
4、 伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；
5、 伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现；
6、 P-ANCA阳性；
7、 肾、肺活检有助于诊断。
【鉴别诊断】
    1、结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）  本病主要累及中型和/或小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及。是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿。肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎。无肺出血。周围神经疾患多见（50% ～80%），约20%～30%有皮肤损害，表现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。ANCA较少阳性（<20%），血管造影见微血管瘤、血管狭窄。中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。
2、 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strass vasculitis）  本病是累及小及中型血管的系统性血管炎，血管外肉芽肿形成及高嗜酸性细胞血症，患者常表现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现相应症状，ANCA阳性，以C-ANCA阳性为多。
3、 韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis）  本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶可累及大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺肾综合征，C-ANCA阳性（活动期阳性率达88%～96%）。
4、 肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s syndrome）  以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基膜有明显免疫复合物沉积。
5、 狼疮性肾炎  具有典型系统性红斑狼疮表现，加上蛋白尿即可诊断，肾活检见大量各种免疫复合物沉着，籍以与MPA鉴别。
   【治疗方案及原则】
治疗可分三个阶段：诱导期，维持缓解期和治疗复发。
1、诱导期和维持缓解期的治疗
（1） 肾上腺皮质激素  泼尼松（龙）1mg/kg/日，晨顿服或分次服用，一般足量服用4～8周后快速减量，至1mg/kg隔日顿服2个月，再逐渐减量，到第4至6个月时停药。至于是否需要小剂量肾上腺皮质激素维持尚有争议，建议少量泼尼松（龙）（10～20mg/d）维持2年，或更长。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼松（龙）冲击治疗，每次0.5～1.0g静脉滴注，每日或隔日一次，三次为一疗程，一周后视病情需要可重复。激素治疗期间注意防治毒副反应。不宜单用泼尼松治疗，因缓解率下降，复发率升高。
（2） 环磷酰胺（CTX）  可采用口服，剂量一般2-3mg/kg/日，持续12周。还可采用CTX冲击疗法，剂量0.5～1g/m2，每月一次，连续6个月，严重者用药间隔可缩短为2至3周，以后每3个月一次，至病情稳定1～2年可停药。口服副作用高于冲击治疗。用药期间需监测血常规和肝肾功能。
（3） 硫唑嘌呤  由于CTX长期使用副作用多，诱导治疗一旦达到缓解（通常4～6月后）也可以改用硫唑嘌呤，1-2mg/kg/日口服，维持至少1年。注意副反应。
（4） 霉酚酸脂  采用霉酚酸脂治疗维持缓解期和复发的MPA，1.0～1.5g/日，有一定疗效，但资料尚少，且停药可能引起复发。
（5） 甲氨蝶呤（MTX）  有报告用MTX，5～25mg，每周一次，口服或静脉注射治疗有效。注意副反应。
（6） 丙种球蛋白：采用大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG 0.4g/kg/日），3～5天为一疗程），部分病人有效，但价格昂贵。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用肾上腺激素和细胞毒药物时也可应用。
（7） 特异性免疫吸附：即应用特异性抗原结合树脂，吸附患者血清中相应的ANCA，有少量报道证实有效，但该治疗方法尚在探索中。
2、暴发性MPA的治疗  此时可出现肺-肾功能衰竭，常有肺泡大量出血，和肾功能急遽恶化，可予以泼尼松（龙）和CTX联合冲击治疗，以及支持对症治疗的同时采用血浆置换疗法。每次置换血浆2～4升，每天一次，连续数日后依情况改为隔日或数日一次。该疗法对部分病人有效，但价格昂贵，副作用有出血、感染等。血浆置换对肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明显升高宜联合血液透析治疗。但在已进入尿毒症期的患者是否继续使用免疫抑制剂和细胞毒药物还有争议，因这类患者对药物反应差，副作用明显增多。
3、复发的治疗  大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和，但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。CTX不能阻止复发，如果患者还在初次治疗期间出现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换。
4、透析和肾移植  少数进入终末期肾功能衰竭的，需要依赖维持性透析或进行肾移植，肾移植后仍有很少数患者会复发，复发后仍可用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗。
5、其他  对有肾损害的患者应严格控制血压在正常范围内，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。
【预后】
经药物联合治疗后其一年生存率达80%~100%，五年生存率已从未治疗患者的10%提高到约70%~80%。预后与就诊时的肌酐水平和有无肺出血密切相关。

 

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