什么是骨关节炎/骨质增生/退行性关节病 ？

    骨性关节炎（osteoarthritis, OA）是一种多发生于中年以后的慢性、退行性的关节病变，常累及负重关节及双手指远端关节，以活动后关节疼痛、活动受限和关节变形为其临床特点。病理变化为首先累及软骨，以后侵犯软骨下骨板、滑膜等关节周围组织，引起局灶性、侵蚀性软骨的破坏、硬化、囊性变和代偿性骨赘形成。与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传因素等有密切关系。 常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民

[流行病学]

骨性关节炎在世界范围内均可发病，是一种很常见的关节炎，与年龄、性别、职业、民族以及地理环境有关。最近的资料显示，45岁以下人群的患病率为10%左右，而60岁以上人群的患病率可达40-60%。轻型和脊柱骨性关节炎的患者，男女发病无明显差别；而对于60岁以上人群，重型骨性关节炎患者，女性较男性多发；但髋关节的骨性关节炎的发病男性多于女性。中国人明显低于西方人，黑人骨性关节炎的发病率较白人高。随着人口的老龄化，骨性关节炎的患病率亦会明显增加。

[病因学]

骨性关节炎在病因学上可分为原发性和继发性二种类型，原发性骨性关节炎的病因不明，而继发性骨性关节炎则为继发于某种明确的病因，如其他全身性疾病等。本章主要讨论的是原发性骨性关节炎。原发性骨性关节炎的病因不清，其发病不是单一因素所引起，而是与年龄、创伤和过度劳累、肥胖、遗传等多种因素密切相关。骨性关节炎的患病率是随着年龄的增长而增加的，同时也与体重的增长呈正相关，某些职业劳动、剧烈运动和关节的先天脱位等均可能诱发骨性关节炎，而女性更年期体内雌激素水平的变化，也是参与骨性关节炎发病的重要因素。伴有Heberden结节的骨性关节炎的妇女，其亲属中女性患病率比正常人群高出2~3倍。

[发病机制]

在创伤、代谢及遗传等多种因素的影响下，软骨受损发生破坏，软骨细胞的代谢发生了异常，一方面使软骨基质发生溶解，另一方面也使新合成的基质出现异常，从而影响了软骨的生物学稳定性，导致软骨的弹性下降。炎性因子IL-1和TNF-a等促使软骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶，增加对软骨中II型胶原和蛋白聚糖合成的抑制作用，最终导致软骨破坏，骨质裸露出现骨性关节炎的晚期改变。

病理]

（一） 关节软骨：软骨的破坏、变性是本病的病理特点。早期表现为软骨的弹性发生改变、局限性的软化、小片状的脱落，表面不光滑，进而出现的裂隙、糜烂、溃疡，严重时导致骨质裸露，显微镜下可见软骨细胞减少，但破坏的软骨边缘附近软骨细胞成堆增生或纤维化，基质发生粘液样软化，溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖，伴有新生的小血管。

（二）骨质改变：关节边缘的骨赘形成，骨髓内骨质增生、软骨下骨质的囊性变、骨赘游离于关节腔可形成所谓的“关节鼠”即关节腔内游离体。

（三）滑膜改变：早期滑膜可出现充血、血管周围局限性淋巴细胞及浆细胞浸润。晚期、滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，伴有破碎软骨或骨质小块，但很少出现肉芽组织或血管翳形成。

[临床表现]

起病隐匿，病程进展缓慢，多发于40岁以后，女性多于男性，常累及的部位是远端指间关节、髋、膝、第一腕掌关节、第一跖趾关节，颈椎等。

（一）症状 1 疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，早期为轻至中度间歇性钝痛，休息后可以缓解，以后发展为持续性，甚至撕裂样或针刺样疼痛，可以导致活动受限。关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。 2 晨僵：即缓慢发生的活动受限，常于晨起或久坐后感觉关节活动不自如、僵硬如粘着在一起一样，活动后可很快恢复，一般不超过30分钟。

（二）体征 1 压痛：受累的关节局部可以有压痛，特别是伴关节炎症状明显时，有时虽无明显的压痛，但被动活动关节亦可引起疼痛。 2 关节活动弹响或摩擦音：常发生于膝关节，关节活动时检查者触摸关节可感到咔嗒声，这可能是由于软骨受损和关节面粗糙所致。 3 关节肿胀：可能是由于局部的骨性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀严重时可以引起关节畸形，半脱位等。

（三）常见的不同部位的骨性关节炎

1 膝关节骨性关节炎：是临床最常见的骨性关节炎，表现为膝关节的疼痛，早期可单侧或双侧交替出现，活动时加重，特别是上、下楼时疼痛，以下楼梯时显著，查体时可见膝关节肿胀，关节局部压痛明显，屈伸活动受限，可有关节弹响或骨摩擦音。膝关节积液时，关节肿胀明显，浮髌试验阳性，病变严重时可导致膝内翻畸形。少数患者可出现废用性关节周围肌肉萎缩。

2 手关节骨性关节炎：以远端指间关节受累最常见，多发生于中、老年女性。可伴有赫伯登结节（Heberden node），即发生于关节伸侧面的内外两侧的骨性结节。同样的结节发生于近端指间关节的称为布夏得结节（Bouchard node）。临床表现为轻度的疼痛和压痛，持重或手部活动时可诱发疼痛。约60%累及第一腕掌关节，基底部骨质增生、肥大而形成方形手。

3 髋关节骨性关节炎：多发生于男性患者，单侧发病较多，约80%伴随先天性髋臼发育不良或股骨头的疾病等。临床表现为慢性隐匿发生的髋关节疼痛，可放射至腹股沟、大腿内侧、臀部，有时放射至膝关节周围。查体可见不同程度的跛行及内旋和外展活动受限，严重时可出现内收、外旋和伸展受限。

4 足关节骨性关节炎：最常累及的部位是双侧第1跖趾关节，表现为局部的疼痛、压痛和骨性肥大，可因鞋子过紧使疼痛加重，严重时出现拇趾外翻畸形，导致行走困难。

5 脊柱关节炎：主要是由于椎间盘纤维软骨变性、椎体损伤及后突关节的退行性变而引起的。最常累及颈、腰段，表现为局部的疼痛和僵硬感，严重时由于椎体的唇样增生和骨赘压迫神经及血管，导致相应部位的放射疼和神经系统的症状。颈椎关节受累：主要表现为颈背部疼痛、僵硬、后伸和旋转运动受限，如压迫椎?基底动脉时可引起供血不足的症状，如眩晕、复视、耳鸣、眼球震颤、共济失调等。严重时可出现定位力丧失或跌倒，但很少发生意识障碍。腰椎关节受累可引起腰、臀部疼痛并放射至双下肢，引起踝或小腿的疼痛，致使膝腱反射减弱或消失。压迫神经时可引起相应区域的感觉异常。椎管狭窄时，表现为间歇性跛行。神经根受压迫严重可引起马尾综合征。 胸椎关节受累时可导致胸壁的疼痛，出现类似肋间神经炎的症状，应以鉴别。

（四）特殊类型的骨性关节炎

1 原发性全身性骨性关节炎（primary generalized osteoarthritis）：多发生于绝经期的女性，以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为最常累及的部位，膝、髋和跖趾关节和脊柱也可受累。临床表现为反复发作的关节疼痛、积液、伴关节局部发热，实验室可出现血沉增快。以Heberden结节为主要表现者，有家族发病的倾向。而无Heberden结节表现者以近端指间关节受累为主，无家族发病的倾向，常有反复多次的关节炎发作。X线检查表现为脊椎关节面骨突增大，可形成上、下锥体相连；膝关节间隙狭窄，骨刺呈“溶蜡样”改变。

2 侵蚀性炎症性骨性关节炎（erosive inflammatory osteoarthritis）：多见于绝经后女性，常累及远端和近端指间关节、腕掌关节等，有家族发病的倾向，早期关节疼痛反复发作，最终导致关节畸形，甚至僵硬或骨性强直，受累关节周围可出现冻胶状小囊，伴疼痛或触痛。X线可见关节间隙消失、骨赘和软骨下骨硬化，并可见骨侵蚀的征象。有时本病伴随有免疫学的异常，有的可合并干燥综合征。

3 弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）：是一种特殊的脊柱骨质增生症，多发生于50岁以上，以肥胖者较多，常伴有糖尿病或糖耐量的异常。多数患者无症状，小部分患者表现为肩背疼和僵硬、指端的麻木或腰痛，无活动时疼痛。X线可见整个脊柱受累、以下胸段改变最明显，表现为骨赘多，大椎体后缘、前缘和后纵韧带钙化，前缘骨质增生、肥大、生长连接骨化可形成骨桥，但椎间关节和骶髂关节不受累及。

[实验室检查]

1 常规检查：血常规、血沉和C-反应蛋白一般正常，但在关节炎症状明显者可出现血沉增快。抗核抗体和类风湿因子均阴性，血清补体正常。尿常规检查无特殊发现。

 2 关节液检查：滑膜炎明显时可发生关节腔积液，积液透明，呈淡黄色，偶有浑浊和血性渗出，积液粘度正常，粘蛋白凝固良好，白细胞多正常或轻度增高，但<8×109/L，以淋巴细胞为主。

3 X线检查：对骨性关节炎的诊断十分重要。它的主要特点为非对称性关节间隙狭窄；软骨下关节面硬化和变形；关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）；软骨下囊性变，其边缘分界清楚；髋关节变形和关节半脱位。 CT及MRI的应用除对骨性关节炎诊断和鉴别诊断有意义外，对详细了解病变的进展及药物疗效都有参考价值，但价格较高。

[诊断和鉴别诊断]

（一）诊断：根据患者的临床表现及体征、关节滑液的检查及典型X线表现等，诊断骨性关节炎并不困难，诊断时应注意下列情况（1）病人的年龄及病史的长短；（2）关节受累的类型，如双手、膝或髋关节等；（3）是否伴有炎症反应，即关节的肿胀、发热；（4）X线片上骨、关节有增生性改变，而不是单纯侵蚀性破坏。

（二）鉴别诊断：

 1 类风湿关节炎 类风湿关节炎 骨性关节炎 发病年龄 30-50岁 多为50岁左右 诱发因素 感染、自身免疫、内分泌遗传和环境因素 创伤、肥胖、衰老、代谢障碍和遗传因素 起病 缓慢、偶有急性发作 缓慢 受累关节 以近指、掌指、腕等小关节为主 以远指关节、膝、髋和颈、腰椎为主 晨僵 大于1小时 很少超过30分钟 皮下结节 可见 无 类风湿因子 阳性 阴性 X线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄、关节囊性变、骨破坏性改变 骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化

2 强直性脊柱炎强直性脊柱炎具有一定的发病特点，掌握其特点不难加以鉴别： ① 发病多见于青年男性。② 主要表现为下腰痛或非对称性下肢关节疼痛或肿胀。③ 常伴发肌腱端炎，如足跟痛等。④ X线或CT上可表现有骶髂关节受累的改变，晚期脊柱呈竹节样改变。⑤ 90%以上的患者HLA-B27为阳性。 3 银屑病关节炎银屑病关节炎与骨性关节炎有一定的相似特点，其关节的表现可各种各样，其中多关节炎型与双手的骨性关节炎很相似，但银屑病关节炎具有特征性银屑疹和指甲病变，有助于鉴别。

 4 神经病性关节炎：主要表现为膝或髋关节的轻度疼痛，关节周围骨化常见关节松弛，并伴有明显的神经症状，X线上无特征性骨性关节炎的表现，可以鉴别。

[治疗]

治疗应基于关节功能情况和客观检查，目前主要采取对症治疗。 1 首先是教育患者正确认识骨性关节炎，消除不必要的思想负担，避免不利因素。在关节炎发作的急、慢性期采取物理治疗、消除疼痛，恢复关节功能是很重要的。可以循序渐进地进行体育锻炼，但关节疼痛明显者可降低锻炼的强度和缩短锻炼的时间。较肥胖的病人，建议减肥以减轻关节的负担。

2 药物治疗： 可以分为局部用药和全身用药（1）局部用药包括　①关节腔内注射透明质酸（hyalouronis acid），主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节内的渗出、缓解关节疼痛，常用施沛特，欣维可。②糖皮质激素（corticosteroid）：糖皮质激素只适用于伴有明显滑膜炎、出现关节腔积液时，只做关节腔局部注射，常用得宝松等。（2）全身用药分为控制症状的药物及改变病情的药物和软骨保护剂 ① 控制症状的药物主要包括非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,　NSAIDs）：目前常用的药物为双氯酚酸钠、舒林酸等，但消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢应避免使用。COX-2抑制剂目前应用较为普遍，主要是它的副作用明显低于传统的非甾类体抗炎药，代表药物有万络和西乐葆等。②改变病情的药物和软骨保护剂：这类药物起效较慢，一般需治疗数周才见效，但能减缓、稳定甚至逆转骨性关节炎的软骨破坏过程，包括葡萄糖胺聚糖(glycosaminoglycan)、过氧化物歧化酶(superoxide dismutase)，D-葡糖胺（D-glucosamine）等，代表药有维骨力等。（3）其他：雌激素、生长激素、降钙素、IL-1和TNF抑制剂等也陆续应用于临床。

3 外科治疗： 对于病情严重、持续疼痛及关节功能明显障碍者，有明显的关节畸形可采取外科治疗，包括关节镜下滑膜、软骨的清除，手术进行人工关节置换术或自体软骨移植等。

[预后] 大多数患者的预后良好，影响预后的因素有：一般情况较差，伴有肌无力和肌萎缩，精神负担较重，受累的关节较多，受教育的程度低，患者的年龄较大等。