类风湿关节炎治疗新趋势

 类风湿关节炎治疗新趋势（一）

                      抗炎症策略：如何为RA患者选择NSAID常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民

     RA以关节炎症和疼痛为主要特点，当需予患者抗炎而非单纯镇痛治疗时，就需使用非类固醇类抗炎药（NSAID），短期使用选择胃肠道耐受性较好的药物，长期使用还须评估心血管风险。

     疗效：选择性与非选择性NSAID无明显差异 选择性与非选择性NSAID抗炎疗效无明显差异。例如，一项研究表明，罗非昔布与大剂量布洛芬6周治疗对RA晨僵和夜间痛的缓解效果无显著性差异。

     副作用：选择药物应兼顾心血管和胃肠道安全性 非选择性NSAID可抑制血栓素A2，有一定的心血管保护作用；新型选择性NSAID[即环氧合酶（COX）-2抑制剂]导致有扩血管和抗血小板凝集作用的前列腺素I（PGI）2水平下降，增加心血管病风险。随选择性升高，药物心血管风险也增高。

     从药代动力学角度看，药物半衰期越长，越易在人体内蓄积导致不良反应。例如依托考昔血药浓度达峰时间为1 h、半衰期长达22 h，而布洛芬血药浓度达峰时间为0.75～1.5 h、半衰期为2 h，后者引起不良反应风险相对较小。

     2004年之后我们选用NSAID时除关注其胃肠道副作用，还要考虑心血管安全性。CLASS研究长期随访结果表明，选择性NSAID塞来昔布与传统NSAID双氯芬酸和布洛芬相比，胃肠道安全性并无优势，患者溃疡发生率相似。

     2004年，一项随机对照研究对比了使用吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康、美洛昔康、布洛芬者发生胃肠道并发症的相对风险。结果显示，与不用药者相比，布洛芬胃肠道相对风险最低（RR=1.193）。

     2006年，一项研究评估了与布洛芬、萘普生、罗非昔布、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等使用相关的急性心梗(AMI)发生风险。发现随药物选择性升高，AMI风险有升高趋势。其中布洛芬心血管安全性最好，服用者AMI风险与未用药者的相对风险比为1.00。

     鉴于此，欧洲药物评审局指出：COX-2抑制剂禁用于缺血性心脏病或卒中患者；为有心脏病危险因素如高血压、高血脂、糖尿病和吸烟患者以及外周动脉疾病患者处方COX-2抑制剂应提出警告；建议使用最低有效剂量和最短疗程。

类风湿关节炎治疗新趋势（二）

                     RA治疗理念的革命：靶向治疗与联合治疗

    RA基本病理特征之一是骨破坏，滑膜组织各种免疫细胞和炎性介质在骨破坏过程中发挥重要作用，成为新药物的靶点。

    这些靶点包括：① T淋巴细胞和树突状细胞，它们是炎症反应的起点，二者相互作用对抗原提呈有重要作用；② 血管内皮细胞，可释放炎症细胞趋化因子，并与RA中血管翳形成和血管新生相关；③ B细胞，产生各种自身抗体；④ 巨噬细胞，其过度增殖和活化，产生大量炎性因子；⑤ 成纤维样滑膜细胞，其过度活化并产生有软骨破坏作用的各种酶；⑥破骨细胞，与RA骨质破坏和骨质疏松密切相关。

    缓解病情抗风湿药（DMARD）的应用是RA治疗发展史上的重要进展，既包括传统DMARD，也包括新型生物制剂。二者联合可从不同靶点斩断炎症反应链条。

    小结

    由于新型靶向治疗可产生强大抗炎作用，RA治疗中NSAID的使用逐渐减少。但是，鉴于慢性炎症患者心血管事件风险增加、以及强效胃肠道保护药物应用的逐步成熟，我们建议，对于辅助靶向治疗控制炎症反应，选用传统NSAID如布洛芬，而尽量避免使用COX-2抑制剂（特别是选择性最高的药物），以降低总体心血管风险。

                                      意大利热那亚大学 库托洛（Maurizio Cutolo）

东西方精彩对话：RA治疗新策略
??来至2009类风湿关节炎治疗高峰论坛纪要的报道