RA患者，早期治疗是关键

2010年9月18-19日，由北京大学医学部主办的“第二届类风湿关节炎国际论坛”于北京召开。论坛邀请近20位国内外知名风湿病及免疫学专家，就类风湿关节炎发病的分子机制、诊断及治疗规范的最新进展情况进行了学术报告。常州市第二人民医院风湿免疫科孙国民

　　演讲者：美国加利福尼亚大学 福斯特（Furst）
　　RA患者，早期治疗是关键　
　　类风湿关节炎（RA）患者早期即可出现关节破坏。研究显示，在发病2年内，近93%的患者会出现放射学改变；在起病4个月内，磁共振成像（MRI）即可检测到关节和骨破坏。　
　　与发病后第2和3年相比，RA患者在发病第1年内的受累关节侵蚀破坏速度明显较快，且约1/3的患者在发病2年内即丧失劳动能力。因此，疾病早期（不可逆转损伤发生前）积极治疗、控制炎症反应非常重要。　
　　一项纳入20例极早期治疗[症状出现3个月左右即开始应用缓解病情抗风湿药（DMARD）]和20例次早期治疗患者（症状出现12个月左右开始应用DMARD）、随访36个月的病例对照研究显示，前者治疗3个月后关节疾病活动性评分（DAS
28）明显改善，且保持该趋势至观察结束；在研究结束时，前者DAS 28评分改善情况、美国风湿病学会RA临床改善20%、50%和70%标准（ACR
20、50和70）均较后者明显占优，放射学改变（以拉尔森评分表示）明显减慢。　
　　可见，RA治疗越早开始越好，尤其对于具预后不良因素的患者。　
　　抗CCP抗体，影像学进展最强预测指标　
　　叙韦森（Syversen）等对238例RA患者随访10年，其中125例同时收集了基线及随访10年时的双手X线片，分析各种RA指标和影像学进展间情况。　
　　结果显示，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体对影像学进展预测价值最高[比值比（OR）为4.0]，抗体阳性（不论滴度高低）较阴性患者更易出现影像学进展（OR分别为2.6和9.9）；女性、血沉快和免疫球蛋白（Ig）M型类风湿因子（RF）阳性的预测价值次之（OR分别为3.3、3.2和3.1），四项指标结合预测价值更高。　
　　据不同病情，选不同治疗方案　
　　DMARD
仅用一种DMARD的治疗方案适用于早期、轻度和无预后不良因素的RA患者，而对于中重度、有预后不良因素的RA患者，应联合应用多种DMARD或生物制剂。　
　　对于疾病活动、有预后不良因素且无法使用肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）或其他生物制剂的患者，应在充分考虑药物作用机制、药代动力学及副作用后，合理选择DMARD联用。　
　　乔伊（Choy）等就评估联合DMARD治疗对RA疗效及安全性的53项随机对照试验进行了荟萃分析，结果显示，联合用药的疗效明显优于单药治疗，但不良反应也相应增加。其中，甲氨蝶呤（MTX）+柳氮磺吡啶、MTX+羟氯喹或MTX+TNFi的疗效/毒性比较好。　
　　甲氨蝶呤
一项为期30个月、以110例未分化关节炎（UA）患者为研究对象的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，MTX组和安慰剂组从UA进展至RA比例分别为22/55例（40%）和29/55例（53%），且前者达到RA（1987年ACR标准）时间更晚，出现影像学进展患者更少。　
　　因此，对于UA患者， MTX可作为延缓病情进展的首选药物。　
　　瑞典一项研究显示，对于MTX疗效不佳的早期RA，加用TNFi疗效明显优于加用传统DMARD，且不良反应相当。　
　　激素
随机、双盲、安慰剂对照研究显示，与安慰剂相比，激素能明显延缓关节破坏进展，但在停药后此作用消失，且其可引起骨质疏松、糖尿病、高血压和电解质紊乱等不良反应。因此，激素仅适于短期而非长期使用。