晚期肿瘤患者如何进行营养支治疗？

为满足生理进食障碍者的营养素需要量，在“全面、均衡、适量”的原则下通过静脉和胃肠内管饲手段对其补充能量和全部营养素的治疗方法就是营养支持治疗，也称代谢支持治疗。

     
    肿瘤患者的异常代谢

    肿瘤患者呈现高代谢状态，能耗异常，导致营养不良和（或）恶液质发生，直接缩短患者生存期。肿瘤导致机体能量消耗增加，其原因是一方面肿瘤生长需要大量能量，另一方面肿瘤会产生一些促机体能量消耗增加的特殊物质。江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏

    肿瘤组织通过葡萄糖无氧酵解产生三磷酸腺苷（ATP），其代谢终产物乳酸在肝脏参与新的葡萄糖合成，会损耗许多能量。肿瘤患者外周组织葡萄糖利用率下降，机体组织耐受胰岛素，糖耐量异常，乳酸和生糖氨基酸糖异生作用增强，表现为由于机体对葡萄糖需求增加，导致葡萄糖的生成和消耗均增加。

    肿瘤使机体蛋白质分解、合成均加速，但以分解更明显，导致负氮平衡。肿瘤组织对某些氨基酸的特殊需求、其旺盛的蛋白质合成及能量代谢使血清氨基酸谱发生变化。

    由于肿瘤组织或机体生成的脂解激素（包括肾上腺素、去甲肾上腺素及胰高血糖素等）水平升高和胰岛素耐受等因素，机体内源性脂肪分解加速，体内游离脂肪酸与甘油的转化和氧化加速。内源性脂肪因消耗而储备减少，同时外源性脂肪利用较差。

    上述代谢异常最终导致恶性肿瘤患者能量需求增加约10%~30%，氮需求增加约50%~100%。同时，由于蛋白质分解代谢旺盛，血液中色氨酸和５-羟色胺水平增高，作用于下丘脑进食中枢及脑组织，加上疾病引起的强大精神压力等因素导致患者厌食。

    异常代谢使肿瘤患者体重下降呈现高发势态，尤其是头颈部肿瘤和上消化道肿瘤（近90%为胃癌），会导致患者内脏和躯体蛋白质消耗、组织结构和器官功能受损，削弱患者机体免疫力，增加患者疾病易感性，影响其生活质量，同时也使化疗并发症增多、化疗耐受降低，直接缩短患者生存期。40%~60%的患者死亡与其直接相关，这是恶性肿瘤的主要致死原因。

    营养支持与肿瘤化疗

    若外源性营养物质供给不足，肿瘤会从机体组织获取营养以满足其快速生长需要。若提供足够营养物质，肿瘤仍按自身生物学特性增殖。因此，限制营养物质供应对机体危害明显，但抑瘤作用不大。

    营养支持明显促进荷瘤实验动物肿瘤生长的现象不能简单外推到肿瘤内科临床实践中，因人实体瘤增长速度较实验动物移植瘤慢，营养支持不可能在短期内明显促进肿瘤增长。二十余年的实践经验使学者们逐渐清晰地认识到，营养支持促进恶性肿瘤生长不具备临床意义，相关的争论也因此而弱化。

    实际上，多个因素决定了临床肿瘤内科迫切需要营养支持治疗。化疗会改变机体营养状况，其不良反应可直接和（或）间接加重患者营养物质摄入减少、吸收下降。同时，化疗导致患者感染率增加、胃肠道排空延缓等，机体处于应激状态，基础代谢率增高，分解代谢明显增高，而机体利用外源性营养物质的功能受限。另外，不良反应制约化疗发挥作用，尤其是营养不良的患者，化疗剂量安全范围降低，尚未达到杀灭肿瘤的有效剂量时机体就已无法耐受。营养支持能明显改善宿主的代谢状态，为化疗提供耐受基础，提高治疗成功率，减少化疗副作用。笔者早年研究发现，化疗发生2级消化道不良反应时，机体能量和氮摄入量减半且氮源质量下降，发生4级不良反应时摄入量为零。化疗结束1周后，部分患者的能量和氮摄入量仍未恢复，而营养支持可以减轻化疗对机体营养状况的不良影响。

    营养支持在肿瘤内科临床中的确切作用尚缺乏高级别循证医学研究证据。营养支持效果因肿瘤类型、临床分期、化疗方案和患者化疗初始的营养状况不同而不同。应根据营养监测指标来判定营养支持治疗是否有效，体重、前白蛋白与转铁蛋白水平等都是主要的判定指标。虽然目前尚无一致意见，但一般认为营养支持时间不宜过短，否则难以达到效果。

    化疗时营养支持通常用于有明显化疗反应的患者。如患者已有明显营养不良，应在化疗同时进行营养支持。如化疗严重影响摄食，也应给予营养支持。根据美国肠外和肠内营养学会癌症患者营养支持指导原则，对有严重营养不良或存在胃肠道功能障碍和其他代谢异常、药物毒性等因素的患者，若预期其饮食不足将超过1周，则应给予营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗。营养良好或仅有轻度营养不良者，化疗时无需特殊的营养支持。

    肿瘤内科如何开展营养支持治疗？

    适应证 肿瘤内科营养支持适应证包括肿瘤源性或医源性进食障碍者和（或）严重蛋白质-能量缺乏性营养不良者。肿瘤源性进食障碍见于：①重度蛋白质-能量缺乏性营养不良、恶液质者；②头颈部恶性肿瘤致吞咽障碍者；③癌性浸润或手术严重损伤喉返神经致进食呛咳者；④肿瘤占位引起消化道瘘及穿孔、机械/麻痹性梗阻者；⑤腹腔大量恶性积液或肠管郁张者。

    医源性进食障碍见于：①化放疗导致重度口腔黏膜溃烂而吞咽障碍者，化疗致消化道黏膜炎、重度腹泻、胃肠功能暂时性完全或部分丧失者；②肿瘤手术后消化道功能紊乱、消化道功能部分或完全丧失者；③肿瘤放疗后组织粘连致消化道梗阻者；④大剂量化疗后胃肠功能发生短期急性障碍者。

    进行营养支持治疗首先应了解患者潜在的营养不良高危因素，一旦明确，应给予其营养状态分析与评定，并确定营养支持方式（管饲、肠外支持）。

    营养状态分析是营养支持治疗方案的一部分，是其前提条件及效果监测的重要指标。系统的营养状态分析包括病史、体检、实验室检查以及营养综合评价方法的合理运用。

    实施 临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）。年龄系数为：18~60岁1.0，60~70岁0.9，70岁以上0.8。AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。TF为：38℃ 1.1，39℃ 1.2，≥40℃ 1.3~1.4。85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长，因此给予量不宜过大。脂肪能量应占非蛋白质能量的50%，既减少葡萄糖给予量，又补充必需脂肪酸。

    恶性肿瘤患者氮需求量较大，但由于患者机体的高分解状态无法通过单纯提高氮输注量扭转，过度增加氮输注量，其利用率亦难以提高，故建议日供氮量为7克/平方米×体表面积（平方米）×年龄系数。因外源性蛋白质几乎不能用于机体自身蛋白质的再合成，营养支持的氮来源应是比例合适的复合氨基酸。肝、肾功能中重度异常时，应注意减少甚至停止氨基酸供给。

    矿物质、维生素、微量元素是机体正常代谢不可或缺的微量营养素。营养支持易引起血清矿物质水平出现波动且幅度较大，应加强监测。水溶性维生素的肾阈值较低，易出现缺乏，也应注意补充。

(李苏宜)