癌痛治疗，我们关注了多少？

       癌症是威胁全人类健康的慢性疾病，其发生不分年龄、种族和国籍。至今，人们仍对癌症恐慌之至。我国目前有癌症患者超过700万，每年新发癌症180万，死亡约160万。其中，51%～62%的患者都伴随不同程度的疼痛，大约40%为轻度疼痛，60%为中、重度疼痛。对于绝大多数晚期癌症患者，最大的痛苦就是疼痛。癌症疼痛虽然令人痛苦、恐惧，但疼痛是可以治疗的。作为临床医师，我们对此深感责任重大。江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏

    我们应向全社会呼吁：有了疼痛需要治疗。我们期盼各级卫生主管部门和医保部门重视癌痛治疗的政策制定，更希望广大临床医生转变传统观念，正确掌握癌痛评估方法、癌痛治疗原则以及多学科综合治疗的理念，认识到癌痛患者需要临床医师和社会的爱心呵护及心理支持，并且更加深入地研究癌痛治疗的新理论和新方法，更好地改善和提高晚期癌症患者的生活质量。

    国内外阿片类药物消耗情况

    最近10年，用于治疗中、重度疼痛的阿片类药物的全球消耗量提高了2.5倍之多，但主要集中在欧洲和北美洲国家，许多发展中国家用于治疗癌痛的阿片类药物消耗量仍然很低。为此，联合国国际麻醉品管制局再次敦促有关国家政府查明本国影响阿片类药物用于治疗疼痛的各种障碍，并采取措施改善其医疗目的供应。

    近些年来，中国受到了麻管局的表扬。中国的吗啡消耗量大幅提高，从上世纪80年代末年消耗6.7公斤至现在年消耗超过600公斤，已经有了长足的进步。吗啡的消耗量代表着癌痛治疗水平的高低，所以可以说近十几年来我国水平呈明显上升趋势。但是，我国麻醉药品临床应用各地区发展极不平衡，边远地区用药水平很低。为了保持我国持续发展的趋势，还需要作很多工作。

    癌痛治疗的政策保障

    我们国家支持癌症患者有权得到麻醉药品。早在2005年，国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》就规定：在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或其亲属可以向执业医师提出申请；具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求是合理的，应当及时为患者提供所需的麻醉药品或第一类精神药品。该政策充分肯定了癌症患者得到麻醉药品的权利。《麻醉药品和精神药品管理条例》还规定，单张处方控缓释剂的最大用量不超过15日量，而过去规定单张处方的用量限为1日。另外，癌症患者在住院期间，医院必须保证止痛药物的供应，满足患者的需求。随着社区及网络的建立，政府有关部门和抗癌协会正致力于让患者在其生活地区也能顺利得到麻醉药品。这些都体现了我国“以人为本”的基本原则。

    影响阿片类药物医疗应用的因素

    医师教育不足

    医师培训和教育任重而道远，医务人员对疼痛的认识不够、观念陈旧，缺乏系统培训，大约50%的肿瘤专科人员未接受过正规的癌痛缓解项目指导原则培训和教育。

    执行政策不坚决

    我国对于癌症患者使用麻醉药一直开绿灯，但各地区执行政策不坚决，很多地区连最基本的吗啡片都不配备，甚至我国新出台的基本药物目录也没有吗啡片，这就直接影响了患者的用药。我们的政策应该强调缓解慢性癌痛的切实必要性及可行性。

    “成瘾恐惧症”

    应该澄清一个事实，那就是吗啡止痛不会让患者成瘾。据问卷调查，大概有67%的医生和患者担心使用吗啡后会成瘾，从而患上“吗啡恐惧症”。我国相关法律法规曾经也对吗啡的使用作过严格的限制，因此尽管吗啡在临床上有很好的止痛作用，但是无论医生还是患者都会对此产生心理抗拒，能不用吗啡的就尽量不用。其实吗啡用于癌痛治疗引发成瘾者实属极少数，1990年总结24000例使用阿片类药物的患者，只有7例患者成瘾，仅占0.029%。害怕患者成瘾，这不能成为不用吗啡的借口。

    担忧法律限制

    2008年是《中华人民共和国禁毒法》颁布施行第一年，而此前四年中相继颁布实施了《麻醉药品和精神药品管理条例》、《易制毒化学品管理条例》、《娱乐场所管理条例》等法律法规。我国药物滥用监测中心曾有监测报告表明，传统毒品滥用流行趋势稳中有降。目前麻醉药品合理用途的供应增加，也可能导致相关药品的转移和滥用，但这和我们医生开处方无关。我们是合理的医疗应用，是为了给患者止痛，因此无须过分担心。与其他因素相比，医生不愿开具处方对阿片类药物消耗量的影响更大。

    上世纪80年代中后期，WHO制定了癌症三阶梯镇痛指导原则，此后陆续提出了姑息治疗概念，发布了国家麻醉药品管制政策平衡原则，所有这些举措都是为了满足癌症患者合理的镇痛需求，提高他们的生活质量，维护其生命尊严。目前我国癌痛规范治疗的基础已基本筑就，但实现“让癌痛患者无痛”的目标还有着遥远的路程，我们应满怀信心坚定地走下去。最后引用我国著名慈善家李嘉诚先生的话来结束本文：“人生几何，能够为一个身心被病魔折腾的人送上一剂止痛药、一丝温暖、一份爱心，使他们肉体上的苦痛立竿见影地消失，心灵同时得到滋润，这是何等尊贵的工作。”

    速览癌痛治疗

    目前对于中、重度癌痛患者的治疗仍以阿片类药物为主，吗啡仍是金标准，迄今在多数情况下对多数癌痛患者仍有较好效果。当然，临床上还有许多强阿片类药物，可以根据患者情况选择使用。

     癌痛评估

    美国国立综合癌症网络（NCCN）公布的成人癌痛治疗指南特别强调了对疼痛的评估（包括综合评估和动态评估）。临床上对于癌痛治疗不满意，往往是由于对患者主诉疼痛没有正确的评价。因此，癌痛的临床评估必然会影响治疗方案的正确性和疗效的满意度。

    在癌痛评估过程中，要强调相信患者主诉，要评估疼痛的程度、性质甚至疼痛带来的影响，如躯体活动状况、心理状态、社会影响及并发症等。临床常用的评估方法包括数字评估法（NRS）和视觉模拟评分法（VAS）。

     癌痛治疗原则

    要提倡综合治疗，尽量选择口服药物及无创、风险小的方法，对于难治性患者才考虑有创和高风险的治疗方法。要重视治疗相关不良反应的处理。

     镇痛药物的选择

    根据作用机制和临床应用进行分类，镇痛药物分为非阿片类药物、阿片类药物、辅助性药物。

    非阿片类药物包括非类固醇抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚等,临床多用于轻、中度疼痛或与阿片类药物联合应用产生协同作用以增强镇痛效果。

    阿片类药物主要作用于神经中枢，通过与阿片受体结合产生中枢镇痛效应，其中口服速释、控释吗啡已被WHO、NCCN推荐为治疗慢性中、重度癌痛的首选药。认识预防及处理阿片类药物的不良反应是十分重要的，有助于镇痛药物的正确使用，提高镇痛疗效，提高患者对镇痛及抗癌治疗的依从性。临床上最多见的阿片类药物的不良反应为便秘、恶心、呕吐、尿潴留等。

    辅助药物可用于癌痛治疗的任何阶段，常用肾上腺糖皮质激素、抗抑郁药、抗惊厥药、镇静药等。

    总之，从科学角度出发，正确使用阿片类止痛药对患者是非常有益的，除了减轻痛苦，还非常有助于提高生活质量、完成抗癌治疗，使他们在无痛状态下长期生存。