NCCN止吐临床实践指南(v2. 2011)解读

化放疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。因此，如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。本文对《美国国立综合癌症网络（NCCN）2011年第2版（v2. 2011）止吐临床实践指南》进行解读，以进一步规范国内化放疗的止吐治疗。江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏

化疗诱导的恶心和呕吐

CINV的分类

预期性CINV 预期性化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%~57%接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。

精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。

急性CINV 急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时（h）内，5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。

延迟性CINV 延迟性CINV一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。其发生机制不明。

爆发性CINV 爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。

难治性CINV 难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。

CINV的发生机制

目前认为CINV主要通过以下途径引起：① 化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；② 化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③ 感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。

导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等；其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。

CINV的影响因素

影响因素分为药物和非药物两大类。

药物因素 药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。

非药物因素 非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV控制不良的患者，发生恶心、呕吐的风险增大。

控制癌症患者化疗呕吐的基本原则

预防恶心、呕吐是根本目标。

接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天，止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。

多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。

此外，还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。

预期性呕吐的防治

在每个周期化疗期间，采取最佳止吐治疗方案是防止预期性呕吐的关键。行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，针灸、针压等。在药物治疗方面，目前推荐从治疗前1晚开始口服阿普唑仑或在治疗前1晚和当天早晨口服劳拉西泮。

爆发性CINV的治疗

对于爆发性CINV而言，预防比治疗更重要，也更容易。

一般处理原则是联合应用不同作用机制的其他有效止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚类药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂和类固醇药物，各类药物间并无优劣之分。

治疗爆发性CINV强调按时给药，而非按需给药。若恶心、呕吐得到控制，则继续以原方案治疗，反之则应使用高一级的止吐治疗。若患者频繁呕吐无法口服药物，则直肠或静脉用药更合适，同时须保证足够入液量，以防电解质紊乱。

在下1个周期化疗前，须重新评估本次化疗止吐方案的疗效，若疗效不佳，则须更换止吐药物。此外，须注意各种与爆发性CINV相关的非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或胃肠道功能异常等。

当止吐疗效不佳时，推荐以下措施：① 既往未使用阿瑞吡坦者可加用该药；② 联合其他止吐药物；③ 调整5-HT3受体拮抗剂的使用强度或频率，或换用其他同类药物；④ 若患者接受的是姑息性化疗，可考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；⑤ 在以止吐药物治疗同时联合使用抗焦虑药物。

放疗诱导的恶心和呕吐防治指南

预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键要参考放疗部位和是否联合化疗；放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。对于接受上腹部或全身放疗者，推荐每天口服昂丹司琼或格拉司琼，必要时口服地塞米松；其他部位放疗不推荐预防用药。对于出现爆发性呕吐者，推荐每天口服昂丹司琼。

处理多日化疗呕吐的治疗原则

接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性呕吐双重风险，致吐性跟化疗药物及其使用顺序有关。化疗首日过后，急性和延迟性呕吐将会重叠，延迟性呕吐的治疗方案须参考上周期化疗呕吐严重程度制定。对于接受中-高度致吐风险化疗者，推荐在每天化疗前最先使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松每天使用1次；对于接受延迟性呕吐风险较高的化疗者，在化疗结束后再使用2~3天地塞米松。若化疗方案中已含有糖皮质激素，则不推荐加入地塞米松。帕洛诺司琼的使用，避免了以往在多日化疗中须每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂的烦琐。推荐将阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险的多日化疗，可与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松联合使用。