让癌症不再与疼痛捆绑（《江苏卫生保健》2010年8月第四期）

　　　　　　　　　　江苏省肿瘤医院　　郭仁宏

       癌痛对人的肉体、精神、情绪和信念都是一种极大的摧残和折磨，它毫不留情地剥夺人的尊严、扭曲着病人的形象、让病人深感毫无自我价值可言。癌痛带来的精神和心灵的痛苦常常是甚于死亡的。许多肿瘤病人都会认为“如果死亡到来，与其这样痛苦地苟活，真的还不如有尊严地死去。” 江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏

       确实，如果肿瘤患者都像焦裕禄一样在肝癌晚期剧烈疼痛的时候仅靠意志克制疼痛，这样的生活没有质量，更不符合医学的人道主义精神。哪么，当癌魔带着疼痛的阴影袭来时，我们该如何阻断癌痛，维护生命的尊严，改善生活质量，重新点燃如红花怒放的生命火炬呢？

癌痛与治疗同等重要

       癌痛是由于恶性肿瘤破坏患者机体组织，刺激神经末梢引起的疼痛。癌症疼痛有很多的特点，其中一个特点就是它的疼痛比较剧烈。病人常常形容是“疼的不想活了”、“痛不欲生”；癌症疼痛还有一个特点，就是持续性疼痛，持续性时间比较长，出现以后很难消失，会不断的存在。我国目前有癌症患者超过700万，每年新发癌症180万，死亡约160万。其中，51%～62%的患者都伴随不同程度的疼痛，大约40%为轻度疼痛，60%为中、重度疼痛。总之，几乎每个癌症患者，都要面临癌痛的折磨。

       但是许多患者对于疼痛这样的似病非病的身体状况，大多不愿意或不会表达。有些患者认为“癌痛是必然的，尤其晚期患者，疼痛必不可免”、“癌痛治疗也就是吃吃药、打打针，对付对付，没什么好办法”；还有的人认为过多和医生讨论疼痛，会减少医生抗肿瘤治疗的时间和精力，认为医生不喜欢听患者总抱怨疼痛，想做一个“好病人”，更不想增加亲人的担忧。正是在这样特定的背景下，目前绝大多数癌痛患者并未接受规范化除痛治疗，在“对付式治疗”或干脆不治疗中默默忍受着剧痛。

       患者对癌痛的片面认识，与中国癌痛医学治疗的滞后也有着密切关联，不少医务工作者对癌痛的也存在片面认识，如临床上常有大夫忽略癌痛治疗，认为消除或控制了肿瘤，疼痛自然会消失，癌痛治疗无关紧要。另外，对于很多已无法接受抗肿瘤治疗者，干脆放弃包括癌痛在内的所有治疗，使不少患者没有得到有效治疗。

       事实证明，强忍疼痛不仅使患者感到难受，而且还会带来一系列严重的影响。例如，恶心呕吐、食欲减退、焦虑、恐惧、抑郁、不愿与人交往，各种机体功能减退，活动能力下降，如中晚期癌症患者中，疼痛比例高达80%，此时患者是非常痛苦的，在疼痛的煎熬下度日如年。不但影响进食、活动能力、甚至连大小便等正常的人体生理功能也受到限制，常常对生活和治疗失去信心；疼痛不仅明显影响到患者的生活质量，而且还会影响到治疗的实施和效果。

       而癌痛的治疗，不仅可以减轻患者的痛苦，还有助于提高生活质量，有助于抗癌治疗的顺利完成。在医学上，虽然根治性抗癌治疗本身能控制疼痛，但止痛显效需要一定的时间。因此，在根治性抗癌治疗显效前，也有必要积极进行止痛治疗，以便抗癌治疗能顺利完成。此外，对于已失去根治性抗癌治疗机会的病人来说，止痛可能是部分病人惟一可接受的治疗方法，因为止痛治疗可能使肿瘤病人在无痛状态下长期带癌生存，争取治疗时间和机会。

       所以说，治疗癌痛与肿瘤治疗同等重要，而且越早治疗效果越好，最好两者同步进行。目前，正确合理地应用医疗手段，90％的癌痛可以得到有效缓解，75％的晚期癌痛得以解除，生存质量明显提高。所以，当肿瘤患者一旦出现疼痛，请不要强忍着，应尽快去接受治疗。

治疗癌痛 “三阶梯”

       癌痛的治疗是有原则的、规范性的治疗。在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。目前，国内外遵循的一个重要治疗原则就是世界卫生组织在20世纪80年代所颁布的癌痛疼痛“三阶梯”药物治疗方案。

　　所谓癌痛三阶梯治疗方法，就是对癌痛的性质和原因做出正确的评估，根据疼痛的程度和原因，选择第一、第二或第三阶梯的不同止痛药物。哪么怎样评估癌症患者的疼痛程度呢？

　　我们可以用三句话来判断肿瘤患者是否疼痛，以及疼痛的轻重。这三句话是:疼不疼，能不能忍受，影响不影响睡眠。当然，对于癌痛的分级，医学上有更严格的分法，常用的是4级分级法，分别是0级、1级、2级和3级。

　　0级:说明没有疼痛。

　　1级(轻度):说明虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。

　　2级(中度):疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受到干扰。

       3级(重度):疼痛剧烈，不能忍受，需要服止痛药，睡眠受到干扰，可伴有被动体位(如扭曲身体或地上打滚等)。

第一阶梯治疗即对于轻度疼痛患者，主要选用解热镇痛类止痛药，该类药主要作用为镇痛，对轻度钝性疼痛效果好，不产生耐药，不成瘾；还有消炎、解热、抗血栓的作用。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。在治疗中还应常换药，以减少胃肠道并发症及不良反应。

第二阶梯治疗即中度疼痛患者，用药时应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予解热镇痛类止痛药的同时，辅助给予阿片类镇痛药。应选用弱阿片类止痛药加非阿片类止痛药加辅助药物。典型药物如曲马多。严格地讲，曲马多不是阿片类药物，但是它可以作用于阿片受体，适用于中度疼痛，不产生耐药性和成瘾性。

第三阶梯治疗即重度癌痛患者，一般镇痛药及弱阿片类药物镇痛已不满意，此时应向第三阶梯治疗过渡，需要使用强效阿片类药物。常用的药物有美施康定(吗啡控释片)，若不能口服，可肛门给药。其他强效阿片类镇痛药还有吗啡、杜冷丁、芬太尼等。

三阶梯治疗癌痛应该遵循有规律地“按时”给药，而那种“按需”给药(例如只在出现疼痛时给药)的方法是不科学的。此外，应该按照治疗原则规定的用药程序合理使用，首先从第一阶梯开始，用药应根据患者的具体情况制订相应的治疗方案。

　　　临床发现一些肿瘤患者虽然出现了疼痛但身体一般情况较好，这时往往不愿意接受镇痛治疗，认为只有到了晚期(终末期)才需要应用止痛药，尤其是阿片类止痛药。这种想法是不对的。正确的做法应当是，不论患者的体质状况如何，生存期长短，只要有疼痛，就应当运用各种治疗手段去控制(包括三阶梯止痛疗法)。因为，国际卫生组织倡导的‘三阶梯’药物除痛法，并非是万能的。“三阶梯”疗法的核心，是根据疼痛轻、中、重程度及患者身体情况，按不同等级给予不同药物治疗。由于癌痛原因多样、性质复杂，临床上不少重度癌痛患者在最后阶段，即使大量增加吗啡剂量，也不能很好除痛。所以建议患者一旦出现癌痛应积极治疗；癌痛治疗应首选三阶梯药物治疗方案；疼痛加剧时，应在专科医生指导下调整口服止痛药的种类和剂量。

阿片类，不能羞答答地用

       阿片类药物能抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，提高痛阈，从而达到镇痛作用。阿片类止痛药的消耗量是反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标，目前国际上衡量一个国家镇痛水平的指标即是吗啡和杜冷丁的使用比例。

       在我国麻醉剂使用存在一个特殊问题。因为镇痛药中的阿片类药物可以成为毒品，所以很多医生不敢应用麻醉品。此外，患者也惧怕因长期应用而导致成瘾。因此，虽然阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物，但却是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。

       最近10年，用于治疗中、重度疼痛的阿片类药物的全球消耗量提高了2.5倍之多，但主要集中在欧洲和北美洲国家，许多发展中国家用于治疗癌痛的阿片类药物消耗量仍然很低。为此，联合国国际麻醉品管制局再次敦促有关国家政府查明本国影响阿片类药物用于治疗疼痛的各种障碍，并采取措施改善其医疗目的供应。

    近些年来，中国受到了麻管局的表扬。中国的吗啡消耗量大幅提高，从上世纪80年代末年消耗6.7公斤至现在年消耗超过600公斤，已经有了长足的进步。但是，我国麻醉药品临床应用各地区发展极不平衡，边远地区用药水平很低。为了保持我国持续发展的趋势，还需要作很多工作。目前，影响阿片类药物消耗量的主要因素有：

1.医务人员对疼痛的认识不够、观念陈旧，缺乏系统培训，大约50%的肿瘤专科人员未接受过正规的癌痛缓解项目指导原则培训和教育。

2. 虽然我国对于癌症患者使用麻醉药一直开绿灯，但各地区执行政策不坚决，很多地区连最基本的吗啡片都不配备，甚至我国新出台的基本药物目录也没有吗啡片，这就直接影响了患者的用药。

3.成瘾恐惧症”。 应该澄清一个事实，那就是吗啡止痛不会让患者成瘾。据问卷调查，大概有67%的医生和患者担心使用吗啡后会成瘾，从而患上“吗啡恐惧症”。我国相关法律法规曾经也对吗啡的使用作过严格的限制，因此尽管吗啡在临床上有很好的止痛作用，但是无论医生还是患者都会对此产生心理抗拒，能不用吗啡的就尽量不用。

       其实吗啡用于癌痛治疗引发成瘾者实属极少数，吗啡在镇痛作用上不封顶，只要增加药量，就能使镇痛效果增加。因此，即使随着癌肿的进展和吗啡耐药性的产生，只要提高剂量，仍然能很好的镇痛，这并非成瘾。对于癌痛病人而言，关键是有效止痛、提高生活质量，而不是能否成瘾。事实上，由于疼痛，癌症患者在使用吗啡的过程中不会出现欣快感。我们必须走出吗啡是鸦片类用药的认识误区，癌痛患者因使用阿片类药物出现的药物耐受和生理依赖现象与吸毒者追求心理刺激有别，因考虑到可能出现成瘾而限制晚期癌症患者的阿片类药物用量是没有必要的，这不利于疼痛的控制和提高晚期肿瘤病人的生存质量。

       总之，全社会都关注癌痛人群，正确认识癌痛治疗，医患共同携手，阻断疼痛，让肿瘤患者过好有尊严、有品质的人生每一天！这是我们每个人的希望。

（《江苏卫生保健》2010年8月第四期）