营养知识学习与万亿元医药费

政协提案

 关于加强糖尿病等重要慢性非传染性流行病

知识干预力度的建议安阳市人民医院中医科田建华

医药卫生界别委员 田建华

一、慢性非传染性流行病及其危害

糖尿病、高血脂、肥胖及其并发症高血压、心脑血管病、脂肪肝，以及贫血、肿瘤、老年人免疫功能低下等慢性非传染性流行病，虽然没有传染病那样可在短时间内形成大量人群染病及其剧烈性危害，但却是目前我国乃至世界发病人数最多、致残和致死率最高、对于家庭和社会影响最大、所造成的医疗费用增长及其患者负担最重的疾病和人群。甚至，我国近年医疗卫生事业的大多数投资、技术及其装备的发展多数与其相关。

例如：我国新医改方案3年8500亿元人民币的投资中，3900亿，即每年1300亿是可用于医保或直接用于缓解人民群众看病难和看病贵问题的资金。但2006年我国仅糖尿病的直接医疗费用即已高达400亿元人民币，统计其近11年间的年平均增长率高达19.90%，远远超过全国同期GDP及医疗卫生总费用的增长率。与此同时，高血压的年直接医疗费用为366亿、心血管病为1301.17亿、脑血管病250亿元人民币等。

因此，该类疾病防治不仅关系到我国解决人民群众看病难和看病贵问题的解决，并且关系医疗改革的发展及其成本。

二、目前防治状况及其与临床技术发展的反差

随着我国和世界传染病防治水平的不断提高，以及糖尿病等慢性非传染性流行病逐渐成为人类死亡的主要原因。与该类疾病治疗和预防相关的各种临床技术、方法和设备早已成为我国各个医疗机构运行的主体。但是，有一个现象必须引起我们的注意，那就是随着其治疗技术的发展，虽然其部分急性并发症有所减少或获得救治的环境在不断改善，但其总的发病和并发症发生率却不但没有降低，反而在不断快速增长和提高。

例如：截至2002 年12月底我国18岁以上自然人群的糖尿病发病率已达平均3.4％。与1996年相比，大城市从4.6％上升到了6.4％，中小城市从3.4％上升到了3.9％，部分经济发达地区甚至达到总人口的7%-9%，总患者数估计6000万以上，并且仍然在以每年全国150万～200万的幅度快速递增。高血压的发病率约18.8％，全国患者约1.6亿；体重超重［24≤体质指数＜28］的患者发病率22.8％，全国估计超过2个亿；肥胖［体质指数≥28］的发病率7.1％，全国患者超过6千万；高血脂的发病率18.6％，全国患者超过1.6亿；贫血综合发病率20.1%，其中男性15.8%，女性为23.3%，育龄期妇女31.1%，65岁及其以上老年人29.1%。另外，各种癌症患者计约200万。其中，每年新发160万，死亡130万，年增长率10%以上。

与此同时，由中华医学会糖尿病学分会于近年组织完成的，纳入了全国主要经济和医疗条件均较好的大城市24496例糖尿病住院患者，旨在比较随着糖尿病临床治疗技术发展对于其并发症影响的大型回顾性研究显示：该病的慢性并发症发生率仍然相当普遍。其中，高血压、心脑血管病、眼及肾脏并发症各占三分之一，较此前的统计显著增加。而另一项主要反映和评价糖尿病患者过去3个月平均血糖和降糖治疗效果的糖化血红蛋白大型研究也显示：其良好血糖控制率不足受检患者的10％。另外，高血脂、肥胖及其并发症高血压、心脑血管等疾病的发生率也非常高和普遍。本文虽然没有查到目前我市防治的各项指标，但应该和全国的情况大致相同或接近。

此意味着不但导致该类疾病发生的各种因素没有得到有效遏制，而且其临床治疗的方法或着重点也需进行调整和改善。

三、防治瓶颈及其形成

之所以如此，虽然与经济条件改善、生活水平提高、工作节奏加快和就业压力增大等各种因素均有联系，但最为重要的原因和瓶颈却是目前民众和患者因缺乏相应的营养和慢病防治知识所导致。

理由如下：

１、临床治疗学要求

与那些只需接受或同意医务人员治疗操作，就可以得到基本救治的疾病有所不同，糖尿病、高血脂、肥胖及其并发症高血压、心脑血管病、脂肪肝，以及贫血、肿瘤、老年人免疫功能低下等，因多数伴有能量类等营养物质代谢紊乱、摄入不合理等，而需要患者饮食配合或患者必须参与其中才能获得有效的治疗。即：患者的饮食活动属于该类疾病防治不可缺少的重要组成部分，不是对于治疗有利，就会成为障碍、问题和加重疾病的直接原因。

例如：（１）降糖治疗虽然可以帮助糖尿病患者把蓄积于血液中的糖类转换为能量，但却不能阻止其摄入过多时转换为脂肪而增加体重、硬化血管、导致心脑血管等。反之，糖类摄入过少，人体就会动员储存于皮下或脏器之间的脂肪以弥补其能量不足所产生的缺位，结果同样不能避免其并发症的发生。与此同时，降糖药物还必须与患者饮食中的糖类物质及其被吸收进入血液的速度相适应，才能获得疗效并保证安全。否则一方面可能继续升高血糖，另一方面可能随时发生低血糖；（２）脂肪虽然因其脂肪酸链中氢键的饱和程度不同而在其易燃性方面存在差异，但其代谢所产生的能量却并不因其而发生改变。与此同时，脂肪中的碳氢氧构成也使其不能如碳水化合物，即：糖分子那样可以在代谢过程中完全燃烧，或缺乏一定的糖类参与就会出现中间物质积累而发生酮症酸中毒等。因此，尽管目前已有各种各样的降脂类药物可以促其代谢，但如果患者总量摄入过多则不仅仍然解决不了问题，同时还可由于其可导致组成细胞膜的脂肪也被氧化而出现肝肾功能损害等；（３）蛋白质的功能主要在于其参与构成并修复人体组织，其中包括在免疫方面起重要作用的各种细胞、激素和抗体等。因此，当其摄入不足或因消耗过多而得不到及时补充，就会出现贫血、免疫力低下等蛋白质营养不良，或者在肿瘤患者需要蛋白质改善和加强其组织修复能力的情况下，造成治疗的障碍和医疗费用的大量增加。所以，世界卫生组织在评价一个国家或民族生活质量时往往把蛋白质作为一个非常重要的衡量指标。

因此，无论药物等临床治疗技术如何发展，患者的饮食配合或管理都是其必须控制的基础环节。与此同时，由于这一环节不可能仅靠在住院等医务人员可控制的时段内解决问题，而注定必须由患者或其家属进行操作才有可能实现。

２、目前实际状况

虽然目前政府、各种医疗和疾病预防机构等进行了大量的科普宣传，但由于该类疾病的治疗与配合具有高度的个体特殊性。例如：即便同一个患者，在其不同的基础代谢、营养状况、运动、患病等生理病理状态下，所需要的营养及其数量也有不同。因此，其并不能替代医生根据病情所进行的针对性指导和随时的治疗性调整。与此同时，目前的科普水平和各级各类医疗机构所能提供的服务等，显然仍然不能使绝大多数患者和具有实际需要的人群及时得到应有的正确指导、培训，甚至知晓。例如：我们可以经常看到或经历到临床医生对于患者提出低脂肪、高蛋白、低糖、高膳食纤维等饮食建议。但这种建议在患者不具备一定的营养学知识水平或医生不提供其正常或标准值的情况下，实际上根本无法执行或并不具有实际意义。相反，其还可能在一定程度上产生误导从而引发其它问题。

然而，以上情况却是目前各个医疗机构的常态。结果是虽然科学在发展，技术在进步，但民众和患者的相应防治知识水平却仍然亟待提高。例如：笔者主持的小组对于479例院外２型糖尿病患者所进行的调查显示：其在就医过程中所获得的相对正确饮食指导的比率仅为被调查人数的17.12%（p<0.01）。而得到营养师编制食谱等相对精确和可行方法指导的患者更不足被调查人数的２％。

此意味着，不但其疾病治疗有关的临床营养学等最新研究成果没有得到及时的应用和推广，甚至连一些最基本的营养学原则仍然被模糊和歪曲着。例如：现代营养学早在上世纪七十年代以前就已证实，单纯控制主食降低或配合药物降低血糖，将非常容易导致糖尿病患者过早出现心脑等大血管并发症。但是，直到目前为止，其仍然是相当部分的医务人员，甚至包括内分泌或糖尿病专科的临床医生，在指导患者时的主要方法。与此相对应，绝大多数患者和亚健康人群不知道其基本的能量类营养合理或需要控制的目标与数量，也不知道其如果不控制总能量、脂肪和保证蛋白质的合理摄入与补充，就是血糖能够控制得很好也不能避免心脑等大血管并发症，以及蛋白质不足所导致的免疫力低下、组织修复能力降低等更多一系列问题。

与此同时，更多的人只知道应该高蛋白、低脂肪、高膳食纤维，但实施过程中却是按自己的理解行事，实际的结果根本无法控制或恰恰相反。另一个现象是，非常多的老年人目前不敢吃肉、鸡蛋等高蛋白类食物，甚至更多的人以素食主义而自豪或自居。从而在非经济因素条件下，造成贫血等蛋白质营养不良性疾病的反常流行，免疫力低下等亚健康人群大量存在，甚至相当部分急需蛋白质营养支持的肿瘤患者也不得不舍弃其本来从普通食物中就能够得到的支持，转而寻求昂贵但没有基础合理的营养支持，仍然不能保证其生物利用度的营养药品。

这就是为什么一方面我们可用于这些疾病治疗的各种临床技术手段在不断飞速发展，但同时其发病和并发症发生率却仍然居高不下和继续快速增长的重要原因。

３、瓶颈形成分析

之所以出现以上瓶颈现象，主要源于如下几个方面的原因：

（１）就医流程限制。目前各医疗机构中的临床医生和营养师，由于患者就医流程的关系而在该类疾病的临床治疗和饮食管理方面极少交流。从而导致多数患者在就医过程中只能得到临床医生的治疗，但却不能得到营养医师或医生关于其饮食的正确指导和治疗配合培训。

（２）尚未引起重视。虽然该类疾病的饮食治疗历来有之，但其突破性进展却是在上世纪末。由于目前临床医生和营养师对于患者管理脱节的原因，因此至今仍然没有得到足够的重视。与此同时，由于患者的配餐操作因涉及患者不同运动、生活、生理和病理状态下各种营养素的需求计算和治疗调整等，而反映在食物的选择、加工制作、搭配组合等统筹和管理方面的程序比较复杂。甚至，就是专业的营养师在不借助计算机等辅助工具的情况下，计算和操作也非常困难且浪费时间。因此，虽然即使患者具有一定的科普知识基础，也要经过一定的培训和示范才有能进行正确的操作和配合。否则，就会继续其对于治疗不利的饮食方法。例如：目前的糖尿病临床治疗方法，即已将其知识培训和教育列入其中，而且位置排在药物应用之前。是俗称糖尿病治疗“五驾马车”不可缺少的重要组成部分。但由于临床医生往往没有足够的时间与患者交流，所以往往不愿深究。

（３）医疗机构虽具备其能力，但由于功能限制而无法保证解决患者的教育问题

以其临床医生为例：虽然其掌握的知识完全应该知道患者必须进行饮食管理或控制，才能获得有效或基本合理的临床治疗。但其实际日常门诊或住院查房过程中，却往往苦于该方法的繁琐而没有足够的时间对于患者进行必要的正确交流与指导。与此同时，由于目前各个医疗机构的营养师普遍严重缺编，而很难得到诸如：患者日常营养食谱编制、随时的治疗性调整等常规医疗服务。因此，多数医生明知方法有问题，但也只好姑且用之。

例如：由于现代医学有关饮食的研究及其结论往往以各种食物营养素，即：饮食中所含各种营养物质为基础而进行论述或表达。因此，在指导和管理患者时往往需要将其折换成为营养素含量各异的各种不同食物及其一定的量才能完成其操作。但是，由于其过程涉及患者的基础代谢、运动、疾病等不同状态下的能量消耗与估算，同时还要考虑食物营养的数量、质量、生物利用度，以及各种因素可能对于其消化、吸收所产生的影响和干扰等。而其在医学方面的分工往往是由营养师而非临床医生所完成的。所以，由临床医生向患者交代清楚原本就非常困难。

与此同时，由于不同种类、来源、部位、加工处理方法的食物，所含营养物质及其数量、结构、形态、伴随生物成分及其生物利用度等往往不同。因此，一个既定营养方案，往往需要多种不同食物或食物成分进行搭配组合，并需要对于其加工处理方法进行规定、限制才能完成。尽管其方法并非完全刻板的锱铢必较，同时也可以通过不同餐次或更长时间的互补进行调整与纠正。但由于患者常常需要与药物进行配合，因此相对的准确和稳定仍然非常必要。例如：不同分子结构、形态的碳水化合物及其一同被摄入的其它食物成分等，在一定条件下能够对于其被消化、吸收，进而进入血液的速度产生一定的影响。此意味着不同胰岛残留功能的糖尿病患者因此而会出现不同的餐后血糖变化。即：摄入相同数量的碳水化合物（糖），但餐后血糖不同（血糖指数变化）。而这样的情况对于临床医生选用药物及其品种、剂量、给药方式、时间等都是非常重要的参数。否则，往往可能造成患者血糖控制不力或低血糖等医源性伤害。所以，其必须向患者进行交代。但此无疑又将使本来就已非常复杂的食物搭配，以及因满足饮食习惯而进行的食物间等量互换等变得更加复杂。而其往往难以在较短时间内向患者交代清楚；

另外，由于医院的功能和特点主要针对的是患者无法自行处理的各种病情及其紧急情况，因此其管理架构和资源配置也主要围绕的是各种医疗设备等社会其它部门无法提供的部分，故虽然其多数号称同时能够提供保健或预防方法，但围绕的仍然是其相关设备及其基础上的各种临床技术。因此，虽然其只能部分的解决本类疾病的治疗问题，但对于需要较多时间、专用场地、设备、资料等与其核心技术与设备基本无关的知识干预或教育注定不会热心。尤其是其方法只有费用支出、人力消耗而没有相应收费标准，更会使其望而却步或不予支持。所以，尽管其完全能够提供相应的技术、专家及各种知识干预方案等，但并不是最佳的执行主体。

从而在环节管理上造成一方面医疗费用和就医成本不断加大，另一方面患者发病和并发症发生率不断提高的客观效果。

四、对策建议

１、由卫生局牵头成立我市糖尿病、高血脂、肥胖等涉及能量类营养的重要慢性非传染性流行病知识干预领导组织，以疾控中心为主体，健教所和各级各类医疗机构临床科室为网络和平台构建我市重要慢病知识干预体系

目的：有效整合我市各种医疗防治资源，并通过有效的路径和平台，有效推进和保证，有效的知识干预方法有效落实。从而使以上人数上升最快、致残和致死率最高、对于家庭和社会影响最大、所造成的医疗费用所最多的疾病及时得到有效的遏制，从而有效提高我市人民群众健康水平。

２、成立由相关临床、营养、中医专家组成的知识干预专家组

目的：制度和常规开展我市以上目标疾病的发病和并发症控制情况研判、知识干预方法研究、方案制定、效果评价、方法调整和改进等专业工作。

３、开辟电视定期慢病知识干预和科普知识讲座

目的：以切合实际的方法扩大干预面、提高干预效果并加强正面的知识宣传，从而补偏救弊，引导更多的人群逐步走上健康的生活方式。同时屏蔽目前社会上已经泛滥的各种欺诈宣传和不健康误导。还各种保健方法以本来的面目。例如：

无糖食品，其的含义不过仅是不在食物中添加蔗糖而已。多是指苦荞麦、燕麦等粗杂粮。但是，由于这类食物的淀粉等糖类物质含量与小麦、大米等谷类食物并无太大区别，因此这一说法实际上是一个伪概念和并不存在的事实。在产品使用方面，由于这类食品所号称的富含膳食纤维等多是在整谷应用或直接磨粉的情况下与普通食物的比较。因此，虽然其较经过去麸处理的小麦面粉餐后血糖为低，但通常口感极差。同时，由于其蛋白质含量同样较少甚至更低，因此患者仍然需要另外补充。而这一过程中，由于其同样不能剔除或减少高蛋白食物中大量伴随的需限制脂肪，所以并不能改善患者营养管理和控制困难。

降糖、降脂等功能食品，简单的说，这类食品应用的不是食物中的营养，而是伴随其中的功能性食物成分。如：植物甙类、黄酮、异黄酮、杂多糖、膳食纤维、微量元素等。因此，其合理的应用形式是浓缩或提取。如果确实需要与营养共同使用，同样应该遵守营养治疗的基本原则。然而，目前市场上的这类产品多是直接使用原食物或仅仅片面的强化其功能成分。如：直接采用苦荞麦、在面粉或大米中添加、包埋膳食纤维等。因此，其虽然有一点优点，但同样存在需要综合饮食平衡以实现其治疗所需营养管理目标的问题。但是，由于这些食品目前常常具有保健食品批号，并且常常误导患者放弃其应该遵守营养控制或管理要求，所以应该进行纠正。

４、建立我市重要慢病知识干预网站

互联网是一种可24小时不间断开放与服务的重要媒体与平台。对于需知识干预目标人群的覆盖和辐射作用非常重要。同时能够提供视频和文字的基本科普、营养知识培训、专家在线支持、方法举例和信息反馈、软件和讲课课件下载等服务。不仅有利于以切合实际的方法扩大干预面、提高干预效果并加强正面的知识宣传。同时由于时间更持久、干预更灵活、更新更及时，因此引导和纠正目标人群走向健康的生活和饮食方式的作用和效益更好。对于屏蔽社会不健康的各种因素干扰，以及不法商家片面宣传等效果更好。同时更有利于监管、交流和对于医生等专业人员进行影响。

５、设置和投入足量的专项基金，在更大的范围和样本基础上开展直接的干预研究和评价，从而不断优化其方法、改善其效果、提高其效益

国家“九五”攻关课题研究表明，在疾病预防工作上每投资1元，就可以节省85元的医疗费和100元左右的抢救费。据此分析，如果现已发生的肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病等与能量代谢紊乱有关的近4亿患者，当初能够接受膳食营养科学指导或知识干预，初步估算可节省食物费用2000亿元左右，减少医药费用4000亿元左右，并可附带减少环境资源浪费1000亿元左右。与此同时，健康的受益人群又可多产出1万亿元以上。这一减一增，将为社会增加数百万亿元的经济收益。我市的情况也是如此，因此其是一项利国利民的民心工程。

６、开展我市以上慢病普查，摸清我市基本情况，同时为知识干预的效果评价及方法改进和优化等提供基础

７、强制各个医疗机构必须开设营养咨询门诊，并强制所有临床医生在对于患者进行饮食建议时，附带营养食谱并注明其主要营养控制指标。从而在环节上保证需要饮食配合的患者，能够明确知晓其健康或治疗饮食标准，更形象和有效引导民众健康饮食习惯，同时屏蔽虚假广告干扰。