肿瘤治疗的过度与不足

摘自医学与哲学 作者冯笑山

肿瘤作为专门学科已走过了一个多世纪，回顾这段历史，当代的医务工作者，尤其是肿瘤专科医务人员面临着许多的困难。其中，肿瘤专科诊疗最优化与过度医疗尺度的把握，就是亟需解决的困难之一^[1]。河南科技大学第一附属医院肿瘤科高社干

对于一个肿瘤患者来讲，什么样的治疗方案最合理、最优化？首选方案是手术，还是放疗、化疗？手术是根治？还是姑息？放、化疗的剂量应该多大？没有一个金标准，即使近年来产生了许多规范化治疗标准，但是对于个体化来讲，一个方案对于一个病人来说可能是不足，但是对于另一个来说可能就是过度，如性别、年龄、体重的影响，心肺功能、肝肾功能、病程的千变万化，并发症、联合治疗的协同和拮抗作用，这些因素都需要肿瘤科大夫通盘考虑，要做到“量体裁衣”、“以因设计”来实施个体化治疗。

从目前现状来看，治疗不足的现象日趋减少，而肿瘤专科诊疗的过度现象却日益突出，普遍存在。其主要表现为：(1)整体医疗资源的不适当使用；(2)患者承担额外的风险，遭受过度损害；(3)诊疗费用不适当增高^[2] 。

其主要原因为：(1)医者原因：部分医生可能因为其医学技术素质不高，面对新的医疗诊断和治疗技术，不能很好把握标准及适应征，使用指征被人为扩大；另有部分医生，因为医学伦理素质、人文素质低下，经济效益观念极度扭曲，故意提供过度医疗；(2)社会原因：医事新法规出台以后 ,医方出于自我保护、加大保险系数、防范患者告状的心理，往往多做检查，多用好的诊疗手段；(3)管理原因：在医院、科室管理中，伦理观念及其机制的欠缺也是造成过度医疗的原因；(4)病人医疗观念误区产生影响，等等。

其存在的基础为：

(1)对肿瘤的过度关注：长期临床观察发现 ,并非所有的恶性肿瘤都是危害机体的主要因素和导致死亡的直接原因。美国新奥尔良路易斯安那医学中心在10年内完成尸检1105例，其中有111个恶性肿瘤生前被漏诊或误诊，漏误诊率达 44. 4%。其43例死于冠心病或肺部的慢性疾病^[3]。由此可见 ,恶性肿瘤尽管对健康有较大危害 ,但对患者并不是惟一的致死原因。其合并症才是造成死亡的主要原因。上述研究提示我们：在临床肿瘤的治疗过程中应树立整体观念 ,局部与全身并重，综合考虑肿瘤与其它疾病的整体治疗。

(2)肿瘤治疗上的“宁左勿右”的心理：恶性肿瘤即意味着死亡的观念仍然在人们心中根深蒂固 ,因而在追求治疗效果时 ,医患双方共同存在着“宁左勿右”的心理现象^[4]。在制定治疗方案时 ,往往过于注重对肿瘤的彻底杀伤或根治 ,从而导致疗程过长、剂量过大或手术范围的扩大化。胃肠肿瘤外科治疗史上 ,曾一度强调“根治术”、“扩大根治术” ,甚至是“超根治术”。然而 ,经过长期的临床探索 ,并不是手术的范围越大越好 ,切除的器官越多越好。例如胃癌根治手术 ,研究已经证实淋巴清扫达到Ｄ2宜作为进展期胃癌的首选术式 ,没有证据表明Ｄ3手术或者多器官联合切除有更多的生存优势 ;除非为获得必要的手术切缘 ,否则不必行全胃切除术^[5]或其它扩大性手术。又如 ,长期以来为达到根治要求 ,直肠癌远端肠管切除至少 5ｃｍ ,即所谓的“5ｃｍ法则” ,结果使许多患者失去了保肛机会 ,术后生活质量低下。目前研究表明 ,直肠癌远端切除 3ｃｍ即已足够^[6]。这一认识使直肠癌低位、超低位保肛成为可能 ,同时获得很好的根治效果。最新资料显示 ,直肠系膜切除较肠管切除在局部复发中具有更加重要的地位和作用^[7]。可以看出 ,过度的手术治疗往往出于人们治愈肿瘤的良好愿望 ,同时也是一种必需的临床探索。

(3)利益趋动：肿瘤患者需要耗费大量的医疗资源 ,医疗保险和公费医疗为肿瘤患者提供了种种特殊的待遇 ,亦为过度治疗的存在提供了经济基础。由于法规、政策的不完善 ,患者常常要求得到众多不必要 ,甚至是过度的治疗 ,而出于经济利益考虑 ,医院也将尽可能地满足患者的需要而不顾合理的医疗原则。近年来 ,抗肿瘤新药、新设备和治疗方法的问世在一定程度上给肿瘤患者带来了福音。然而 ,为了获得更大的经济利益 ,医方往往放弃传统的治疗手段而去追求技术尚不成熟 ,疗效尚不确切 ,费用较高的新方法、新药物。即使是经典治疗方案 ,不少医务人员亦热衷于尽可能的使用新药 ,扩大适应症 ,延长疗程。这其中内含的利益驱动既隐蔽又合情合理 :疗效明确的药物其副作用也很明确 ,使用时可能对病人不安全 ,经济效益也较低 ;而疗效不明确的药物其副作用多较小或尚不明确 ,往往具有高额的经济回报。结果 ,没有相应治疗效益的过度治疗往往占了治疗费用的 1 / 2以上 ,有的甚至比有效治疗的费用高出数倍^[8]。这种现象在一定范围内广泛存在 ,导致过度治疗在肿瘤临床上的泛滥。从医学疗效 /经济比来看 ,如何选择合理的治疗在这里既是一目了然 ,又是何其艰难。

(4)综合治疗过度：手术、放疗、化疗、生物治疗、中医中药等综合治疗 ,一直被认为是肿瘤治疗的有效方法。但是 ,综合各种方法的治疗并非对所有患者适用，更不是所谓的越多越好，只是一味简单的叠加  ,相当多的胃肠肿瘤病人并不能从中受益。研究表明 ,胃癌辅助治疗的结局并不令人满意。前瞻性随机性的多药化疗结果显示 ,5-Ｆｕ、阿霉素、丝裂霉素 (ＦＡＭ方案 )并无延长生存期的作用。欧美的类似研究亦不能证明辅助性化疗对进展期胃癌有效^[9]。尽管如此 ,胃癌患者术后接受长期正规化疗 ,希望借此延长生存期的现象仍随处可见。虽然结直肠恶性肿瘤对化疗和放疗比较敏感 ,但目前直肠癌全系膜切除术(ＴＭＥ)患者术后局部复发率只有 5%～ 1 0 % ^[10],患者术后常规接受放 (化 )疗 ,意味着 90 %～ 95%的患者在进行过度治疗。如果将化疗有效率最高为50 %考虑在内 ,受益者则更是少之又少。广大患者却因此承担着不必要的风险和经济负担。另一方面 ,大肠癌的化疗目前认为只有ＣＦ +5-ＦＵ ,草酸铂、ＣＰＴ -1 1等方案被证实有治疗价值 ,中药、基因药物或细胞因子等几乎没有独特的单药疗效 ,但后者的临床应用仍相当广泛。

    获得合理、优化治疗的策略

(1)循证医学的发展与应用：抗肿瘤治疗的根本目的是恢复健康 ,延长生命 ,提高生活质量。正确评价抗肿瘤治疗的疗效 ,需要循证医学 (ｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ,ＥＢＭ)做出系统的评估。ＥＢＭ认为 ,病人的处理、治疗指南和医疗政策的制定 ,应在结合个人临床经验的基础上 ,利用现有最好的临床研究证据进行评估。ＥＢＭ在肿瘤治疗上强调的终点指标是预后 ,而非替代或中间指标 ,即强调肿瘤治疗对病人的总死亡率、生存期、生存质量和经济学的影响 ,最终评价它给病人带来的益处和病人为之承担的风险之间的比率及推广应用这些治疗方法的成本 /效益比 ,而不是简单地观察它对血液生化指标、基因指标等中间指标的影响。我们只有以循证医学的原则来指导和规范恶性肿瘤的治疗 ,才能在目前的技术条件下最大限度的提高患者的治疗效果和降低医疗费用 ,才能可望有效地解决过度治疗问题。

(2)建立正确的临床决策分析模式：对肿瘤专科诊疗最优化准则随着生物医学模式转向生物?心理?社会医学模式有了新的改变，即：要求肿瘤科临床医师体现出自己最高的综合素质，选择、实施临床实践为最佳诊治手段，并达到当时当地医学实际发展的最高水平，争取最佳疗效^[11]，但同时要求选择最小痛苦、最少危险、最低费用的方案。即“求最大善果、求最小恶果”。在这一模式里，姑息治疗被广泛理解，并被置于很重要的地位，换言之，肿瘤病人的治疗，不应总是以切除、减灭瘤体为目的。另外，在确保诊断、保证疗效、提高生活质量的前提下，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段。于是医学开始由单纯关注生命的延长与局部躯体功能的改善 ,发展到从生物的、心理的、社会的多方面结合上来综合考虑人类的健康和疾病。健康不仅是没有疾病或衰弱 ,而是躯体上、精神上、社会上的完全康宁。医学的目的不仅追求生存的数量 ,更注重生命质量。为适应社会经济大环境和人类发展的变化与需求 ,化解社会矛盾 ,医学模式发生了改变。为生命质量研究奠定了理论基石 ,提供了思维方法。从 2 0世纪 70年代末开始 ,医学领域广泛开展了生命质量的研究工作 ,我国始于 2 0世纪 80年代中期所关心更多的是如何真正生活幸福、愉快 ,主观感受成为特别受到关注的问题 , 和理解疾病 ,同时注意和理解病人^[12]。ＷＨＯ已于 1 997年采用生命质量价值观评价各成员国的卫生绩效 ,用伤残校正的预期寿命 (ＤＡＬＥ)替代传统的期望寿命指标 ,增加了反应性评价指标等。早在 1 985年美国ＦＤＡ决定抗癌新药临床试验评价中既有提高生存时间 ,又要有改善生命质量的资料^[13]。因此 ,医学目的愈来愈强调以提高生命质量为主 ,有选择地减少死亡 ,延长具有存在价值的生命 ,降低发病率和患病率 ,减少痛苦和疼痛 ,实现生存数量与生命质量的和谐统一。目前 ,医生多凭借个人经验 ,依靠个人的智慧和胆量来制定临床决策。尽管有自己的主观努力 ,医生的决策往往很难具有 1 0 0 %的准确性 ,做到完全科学合理。实际上 ,缺乏标准化的临床决策分析是胃肠肿瘤临床治疗不规范化和过度治疗长期泛滥的根本原因之一。合理的临床决策分析需要应用决策论理论 ,同时在概率论、价值判断和经济分析的基础上 ,使用一定的数学模型 ,为科学合理的决策 ,提供理论根据和科学方法 ;并可应用决策论绘制一整套的“标准决策图” ,利用它作为检查医疗质量的依据 ,作为医疗决策的常规 ;在“标准决策图”的基础上 ,结合人的行为分析 ,制定临床诊断、治疗的计算机程序。建立正确的临床决策分析模式 ,关系到怎样形成有科学根据的医疗质量标准的问题 ,关系到怎样从经济上权衡医疗新技术的利弊、得失问题 ;能够帮助我们克服医疗工作中的盲目性和随意性 ,为检查和监督医疗工作的质量和水平 ,提供客观的尺度，从根本上杜绝过度治疗等不恰当治疗的发生。

(3)更新观念 ,走个体化综合治疗之路：胃肠肿瘤的临床治疗近年来发展迅速 ,出现了许多新的理论 ,技术和治疗方法。胃肠外科医生应当不断更新观念 ,提高自己的临床业务能力。临床已经证实 ,并非所有直肠癌都必须做根治性手术 ,早期直肠癌局部切除亦可达到根治目的 ;而对于晚期病人 ,强调所谓根治而扩大切除范围，其结果只能适得其反。近年来倡导的全直肠系膜切除术有着严格的手术技术要求和规范 ,可明显减少局部复发率 ,术后化疗、放疗无法弥补手术技术的不足。胃肠肿瘤的合理治疗需要临床医生尽量采用最新的循证医学结果。在制定治疗方案时 ,应兼顾“瘤体”杀伤效果和患者对功能保全的要求 ,注重器官功能保全性根治术的研究 ,而不是治疗上随心所欲。个体化治疗方案的设计 ,需要个人经验与病情实际的统一 ,需要权衡治疗的性效比及经济性 ,需要对病人的社会经济及心理状态做出综合评价 ,在此基础上才能制定出符合“患者需要”的医疗方案。

(4)加强综合治理 ,避免利益驱动：经济利益驱动是当代社会的一个普遍问题 ,医疗上的利益驱动只有在社会综合治理中才能得到解决 ,而不是仅仅对医生加强医德医风教育或加强对违规违纪人员的处罚。经济规划、法律法规、社会保险、个人自律教育在其中起了重要作用。不管怎样 ,临床医生应有这样的自律性 ,“患者利益永远高于科学和社团利益”(赫尔辛基宣言 ) ,在任何时候都应当把病人的利益放在首位 ,设身处地的为病人着想 ,深切体会过度治疗给病人带来沉重经济与精神负担 ,避免经济利益驱动 ,从而使胃肠肿瘤的临床与科研走上健康发展的道路。

(5)医者持续的、有计划的专业学习与培训是增强其主体性的保证和前提肿瘤专科医务人员是科室的主体 ,不仅要求其在专科的医学知识上不断充实、更新 ,也要具备环境、社会、行为科学等方面的知识 ,还要掌握管理、沟通、组织技巧 ,才可能为患者提供最优化的诊疗。因此 ,设立知识学习、管理与应用的制度至关重要 ,这些制度包括医者接受继续教育 ,发展循证医学等等。

(6)用新的医德价值观指导现实中的医学道德实践实现肿瘤专科诊疗最优化 ,避免过度医疗 ,解决医患间的利益冲突 ,需要制定符合实际、有效的医学道德规范 ,树立新的医德价值观 ,指导医务人员的行为。这样的医学道德规范、医德价值观 ,讲医德与行业发展息息相关 ,讲医德与个人的利益、个人的生存与发展息息相关 ,其符合逻辑发展的结果是 :医学道德维护了患者的利益 ,使更多的患者实现了诊疗的最优化 ,使更多的病人愿意继续就诊 ,寻求医疗服务 ,事实上也为医院的生存和发展提供了机会和市场 ,进而 ,在根本上维护了全社会的健康利益。从辨证的角度看 ,医学道德不仅应当成为病人权益的“保护伞” ,而且是医疗行业发展的“驱动力”^[14]。

(7)积极发挥医院伦理委员在肿瘤专科诊疗决策中的作用： “四盒子理论”^[15]医学指征、生命质量、病人的要求、相关背景因素。涉及医学伦理学问题时 ,医院伦理委员会按照这四个角度思考 ,就可以比较迅速地解决问题。