达原饮合升降散治疗发热的体会

   〔关键词〕: 达原饮；升降散；发热

     达原饮出自吴又可所著《瘟疫论》，由槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草七味药物组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原之憎寒壮热，胸闷呕恶，头痛烦躁、脉弦数，舌边深红、苔垢腻等症。具有开达膜原，辟秽化浊之功。升降散出自杨栗山《伤寒温疫条辨》，方由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄组成。功能辛凉宜泄、升清降浊、清热解毒、逐秽祛邪、表里双解、凉血荡涤。近几年，笔者应用达原饮配合升降散加减治疗发热30余例，取得了良好的效果。总结如下：滨州医学院附属医院中医科姜学连

1.    典型病例

1.1 病例一  缪某，女，22岁，学生，2006年8月洗冷水澡后第二天出现发热，以后每天下午2-3点出现怕冷，肢节略有酸痛，约数十分钟后怕冷消失，继而发热，热势逐渐增高，体温在38.5°C－40.5°C之间，发热持续约4－10h不等；随后汗出，热势逐渐消退，若服用退热药，发热时间略短一些，热退后如常人，每天如此，寒热如虐，饮食精神二便基本正常。住滨州某医院呼吸科治疗，做多项检查，血沉明显增快，白细胞2×10⁹/L左右，脾脏轻度增大，肝功、肾功、肝胆胰B超、心肺CT  等正常，未能做出明确诊断，给予多种药物（包括强力的抗生素），住院一个月，仍发热依旧。后转入省城某大学附属医院，各种检查结果与以前相似，治疗20余日，病情无明显变化，遂给予皮质激素，发热得到控制。至12月激素逐渐停用，又发热如初，入住滨州某医院血液科，重复各种检查，结果同前，治疗半月，仍每天寒热如虐。后出院请中医治疗，给予小柴胡汤、银翘散等方加减治疗10余日，发热变化不明显。仔细辨别，症见：寒热如虐、心烦、胸部稍有痞闷、发热前左下肢略有酸痛、热退后饮食精神二便正常、舌质略暗、舌苔白稍厚、脉弦有力。推测病为伏暑，证属暑湿郁阻膜原，处方：厚朴10g、槟榔10g、黄芩10g、草果仁10g、白芍10g、知母10g、姜黄10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、大黄5g、青蒿30g、甘草5g，药后第二天，发热较前错后约2h，且热势降低，此方连用5剂，发热基本控制，后以达原饮合升降散、丹栀逍遥散、李东垣清暑益气汤等方加减治疗2个月，发热未作，停药观察。一月后，又出现发热，仍以达原饮合升降散加减治疗，发热消失，又继续治疗一月余，白细胞、血沉、脾大恢复正常，至今近两年未复发。

1.2  病例二  孟某某，女，38岁，农民，2007年7月11日来诊，“因每天比较规律地发热半月余”， 入某医院血液科，每日午后晚上发热，热退后饮食精神如常，血液生化、骨髓穿刺、上消钡透、三大常规均正常，唯血沉增快，诊为成人Still综合征，给予多种药物治疗一个月，发热无变化。出院后到中医科门诊治疗，症见：寒热如虐、热前怕冷、全身酸痛、冷后发热、热后如常人、舌质红、苔白厚、脉弦稍滑。证属暑湿郁阻膜原，处方：厚朴10g、槟榔12g、黄芩10g、草果仁6g、白芍10g、知母10g、姜黄10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、大黄3g、杏仁10g、青蒿30g、?莶草30g、甘草5g，服用药3剂，发热消失，继续服用20余日以巩固疗效。2008年3月，病情反复，又用上方治疗，发热迅速恢复，至今未复发。

1.3 病例三   李某某，男，41岁，私企经理，2007年10月12日来诊，感冒发热3天，曾服用“VC银翘片、复方大青叶合剂”未见好转，发热下午和前半夜为甚，后半夜体温有所下降，清晨体温基本正常，最高体温40.2°，头痛头沉、汗出不畅、咳嗽不甚、纳呆、尿黄、舌紫暗、苔灰厚垢腻、脉弦数。证属湿热困阻少阳、郁结中焦，处方：厚朴10g、槟榔10g、黄芩10g、草果仁10g、白芍10g、知母10g、姜黄10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、大黄5g、杏仁10g、青蒿30g、甘草5g，服药1剂,热退身凉，继用2剂诸症消失。

2 讨论

     发热为内科临床所常见，有许多发热西医诊断不明确，抗生素治疗多无效，个别患者久治不愈，甚至迁延1年至数年。发热的发病机理十分复杂,总的来说主要是外感和内伤两大类。对湿热郁遏气机所致的发热,用达原饮治疗，效验颇佳。达原饮出自吴又可的《温疫论》,有开达膜原,辟秽化浊之效。吴又可在《温疫论》中说: “邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是谓半表半里, 即《针经》所谓横连膜原是也……凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”邪在膜原,湿与热结,形成阻遏之势；因痰湿同源,有时可兼痰。其临床表现主要憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉。在西医病症中常可出现此证的有变应性亚败血症、类风湿、胆道感染、泌尿系统感染等，也包括一些不明原因的发热。达原饮方中槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，为君药。厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果仁辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪，共为臣药。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用白芍、知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，共为佐药。配以甘草生用为使者，既能清热解毒，又可调和诸药。全方合用，共奏开达膜原，辟秽化浊，清热解毒之功，可使秽浊得化，热毒得清，阴津得复，则邪气溃散，速离膜原。

      升降散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》，是杨栗山治温十五方中的首方，药物组成非常简单但却有桴鼓相应之效。原方主治“温病亦杂病之一也,表里三焦大热,其证不可名状也”。方中僵蚕味辛苦，清热解郁，祛风除湿，散逆浊结滞之痰，辟怫郁之邪气；蝉衣甘咸能疏风清热，通散郁热，祛风解痉、宣肺止咳；姜黄辛苦，能行气散结，活血通络，宣通气血；大黄苦寒，通行上下，荡涤热毒。升降散辛凉宜泄、升清降浊、清热解毒、逐秽祛邪、表里双解、凉血荡涤。该方泻热通腑，升降同施，气血并治，使人体气血调和，升降畅通。临床运用该方治疗外有表邪，里有郁热之证，在辨证的基础上，适当配合其他方药，有较好疗效。著名中医学家任继学教授曾分析非典病因，建议采用升降散合达原饮为基础方，根据临床实际辨证加减治疗。据此，临床上我们治疗新感发热及顽固性发热，类似中医的邪伏膜原或暑湿郁阻少阳者，用此两方合方加减治疗，两方合用，相辅相乘，相得益彰，作用明显加强，故能取得非常令人满意的效果。