不能一味追求利水消肿

 

肝硬化的治疗体会

作者：赵绍琴

 

       不能一味追求利水消肿，疗着眼点应放在调节肝脏的功能上，肝硬化是临床常见病之一，根据其临床表现，可归属于中医“臌胀”、“积聚”或“黄疸”范畴。 但由于其特殊的临床特征，因而从中医角度，也应把肝硬化作为一独立的疾病来认识，这样有利于寻找出系统的、有效的治法。以下通过几个典型治案来谈谈自己的治疗体会。滨州医学院附属医院中医科姜学连

       (一)验案举例

       案1 张某，男，47岁，中国科学院数学所工作。 1980～1983年患肝硬化腹水，在唐山工人医院等地治疗效果不满意，后转人中日友好医院治疗，并请我去会诊。当时患者腹水较重，肝功能异常，营养不良，消瘦，食欲差，曾几度肝昏迷，心烦、梦多，面色黑浊，脉来弦滑，舌红绛糙老垢厚。说明血虚肝经郁热，消化欠佳，虚热上扰，胆火内炽，故先以升降散、四逆散加减，调其肝热，通其血脉，泻其胆火，求其寐安。忌辛辣、肥甘之品，以调和胃肠，胆火平熄，寐即能安故也。 处方：蝉衣6g，赤芍10g，茜草10g，僵蚕10g，片姜黄6g，杏仁10g，柴胡6g，川楝子6g，黄芩6g，龙胆草2g，山栀6g，鸡内金10g。 嘱其停用清蛋白等所有西药。前方服10剂左右，腹水明显减少，夜寐渐安，食欲增加，近日因皮肤生疖而手术，观其舌仍尖红苔垢厚，脉仍弦滑有力，嘱其加强活动，改用活血化瘀，消导胃肠，兼以清热方法。 处方：三棱6g，莪术6g，半夏10g，杏仁10g，柴胡6g，黄芩6g，川楝子10g，大腹皮10g，赤芍6g，茜草10g，焦三仙各10g。服10剂。 三诊：近日几次感冒，发热，咳嗽，改以宣肺止咳方法。 处方：川贝6g，苏叶6g，苏子6g，杏仁10g，半夏10g，陈皮6g，枳壳6g，焦三仙各10g，炙枇杷叶10g，桑枝10g，丝瓜络10g。4剂。 后仍以前法调治，1984年春出院在家休养，嘱其以锻炼为第一要义，直至1986年秋季一直随诊，查肝功能好转，病情平稳。1987年春因气候寒冷，又适逢我出国访问讲学，患者再次住中日友好医院治疗，并因进食大量高蛋白饮食如炖牛肉等后，出现昏迷、发热，终因治疗无效而病逝。

       案2 李某，男，50岁，燕山石化总厂工作。1973年春季诊治。 时已患肝硬化两年余，时咳血，面色黑浊，形体消瘦，心烦急躁，曾治疗效果不明显，大便于结，舌红尖绛起刺，脉弦急而数。诊为血分郁热，肝经郁热化火，脉络受灼。先以凉血化瘀通络处方：丹参10g，赤芍10g，茜草10g，山栀6g，柴胡6g，黄芩10g，白头翁10g，郁金6g，杏仁10g，焦三仙各10g，蝉衣6g，僵蚕10g，牛膝6g。10剂。 半月之后吐血已止，心烦皆减，夜寐向安，大便正常，面色黑浊渐轻，热郁少退，肝火已消。改用凉血化瘀、通络软肝方法。 处方：三棱6g，莪术6g，郁金6g，杏仁10g，旋覆花10g(布包)，炙鳖甲10g(先煎)，赤芍10g，白芍10g，香附10g，青皮6g，陈皮6g，焦三仙各10g，牛膝6g。 并嘱患者每日坚持步行锻炼，饮食以清淡为主，患者亦十分配合，每日坚持步行万米，直至1975年5月患者查肝功能已基本正常，饮食、二便如常，曾与组织讨论要求上班，并准备出国访问。曾嘱其及家属，病情已稳定，切不可掉以轻心，更不可给以大量蛋白制品。无奈在我出差之际，患者家属购清蛋白两支给患者输入，第3天患者七窍出血而亡。

       案3 张某，男，45岁，某粮店工作。1979年5月诊治。 肝硬化腹水明显，时脘腹胀满，舌红且干，心烦急躁，脉象濡滑，曾在某医院以西药调治无效。现先以疏调气机方法，以观其后。 处方：旋覆花10g(布包)，苏梗6g，青皮6g，陈皮6g，杏仁10g，半夏10g，枳壳6g，绿萼梅6g，香附6g，焦三仙各10g，大腹皮10g。10剂。 二诊：药后腹水明显减轻，食欲增，精神佳，仍以前方加减。 处方：蝉衣6g，青皮6g，陈皮6g，半夏10g，郁金6g，杏仁10g，川楝子10g，柴胡6g，黄芩6g，枳壳6g，焦三仙各10g，桑枝10g，丝瓜络10g。10剂。 三诊：效果明显，腹水已无，诸症向安，改用软肝通络方法。 处方：三棱6g，莪术6g，香附10g，郁金6g，枳壳6g，青皮6g，陈皮6g，焦三仙各10g，大腹皮10g，大腹子10g，香稻芽10g，鸡内金10g，砂仁2g(研冲)。10剂。 先后共调理1年余，病情基本治愈，肝功能检查已正常。

       (二)临证体会

       1．肝硬化的病机 根据以上3个典型案例及自己多年的临床观察，肝硬化患者大多营养不好，面色黑浊，形体消瘦，为机体正气已虚，阴阳失调之象。脘胁胀满，嗳气不舒是属气郁；心烦易怒，失眠多梦，口疮舌烂，便干溲赤，是为火郁；纳呆泛恶，胸闷脘胀，身重困倦，便溏溲少，或有腹水，是为湿郁；食后腹胀，嗳腐矢气，恶闻食臭，舌苔垢厚，是为食郁不化；触及肝硬，痛处不移，腹壁静脉曲张，及食管下段及胃底静脉曲张，或呕血黑便，皆为血瘀。纵观之，肝硬化病机根结在于郁结，诸郁日久导致血瘀，病深不解，正气损耗，而致正虚不足，为虚实错杂之证。

        2．肝硬化的常用治法 软肝缩脾是肝硬化治疗的最终目的。所谓软肝缩脾法，就是通过调节机体的功能，尤其疏调肠胃，使胃、肠、胆等消化功能正常，机体阴阳平衡得以恢复，则肝脏功能亦可恢复，肝得软，其功能正常，则脾之肿大亦可消失。所以并非动辄以鳖甲之流，胶着气机，反为贻害。具体方法概括如下。至于具体在临床上如何运用，可与以上所举病例互相对照，或可见其一斑。

       (1)疏肝解郁法：是治疗中最常用的方法，贯穿于肝硬化治疗的始终。药用柴胡、黄芩、赤芍、蝉衣、片姜黄、杏仁、枇杷叶、焦三仙等。虽以调郁为主，但当视其郁之所在而调之。火郁为重，当以“火郁发之”方法，加入栀子、丹皮；气郁为主，当以疏调方法，加入佛手、香附之类；湿郁为主，当以宣郁化湿方法，宜加藿香、佩兰、枇杷叶等；食滞为重者，当消导之，加入保和丸、焦三仙等。

       (2)活血化瘀法：此法之用，当在调郁之后，诸郁得解，始以活血化瘀之品，以畅血行，化血瘀。但仍须参以疏调气机、调肝和胃之品，以气行则血行，肝气疏达则诸郁不复生也。药用丹皮、白头翁、赤芍、白芍、郁金、杏仁、茜草、旋覆花、焦三仙等。

       (3)养血活血，兼以软坚法：诸郁得开，血气渐臻和畅，脏腑功能渐复，肝硬不消，此时宜用此法，养血活血、调畅气机为主，兼以软坚化瘀。药用鳖甲、三棱、莪术、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋覆花、茜草。其中莪术、三棱当间断应用，用量以3～6g为宜，不可过大，恐其攻破力峻而伤正气。 (4)调补气血阴阳法：本法乃为后期调理之用。在早、中期治疗中，若邪不去，郁未开，当慎用之，因滋补之剂，其性多壅滞，阻遏气机。至于补气、补血、养阴、温阳，又当审其脉、色、舌、症，再作定夺。

      3．对肝硬化治疗中几个问题的讨论

      (1)关于清蛋白等血液制品的应用：根据自己的临床体会，肝硬化患者每因输大量清蛋白而导致病情恶化，如前所举案2，即为运用清蛋白后而致患者死亡。细析之，肝硬化患者固然缺少清蛋白，若从静脉大量补给，往往大大超过患者的需要而加重肝脏的负担。从中医分析，清蛋白的补给，常导致郁热病机的加重。所以，本人临床时禁忌应用清蛋白制品，尽量不入为地增加患者肝脏的负担，而主张通过调节机体平衡，使肝功能恢复正常，重视机体的自然修复功能，避免人工所为，操之过急，欲速则不达。

        (2)关于肝硬化患者的饮食问题：肝硬化患者，舌质多红暗，形瘦，苔多黄垢，脉沉取多弦滑有力，可见其临床表现以郁热为重。同时，胃肠功能多不良，每易导致积滞内停，因而此时给予高蛋白，并增加热量，进食鸡、鸭、鱼、肉等，其性滋腻难化，一则肝硬化患者肝功能不佳，每易超过其限度，造成消化吸收不良；二则肝硬化患者其病机多以郁为主，这类食物的摄人，无疑会加重郁结。因此主张以清淡饮食为主，素食为佳，少吃肥甘厚味，以能消化吸收为原则。同时，忌吃葱、姜、蒜、辣椒、芫荽、茴香、咖喱、韭菜等辛香辣味食物。还应当鼓励患者加强锻炼，每晨起空腹活动两小时，这样可以促进周身血液循环及胃肠蠕动，有利于肝脏功能的恢复。前所举之案1，其病情恶化与饮食牛肉等高蛋白食物有很大的关系，故此重申，以引起重视。

        (3)关于肝硬化腹水的治疗问题：据临床体会，肝硬化腹水之形成，当然与门脉高压、清蛋白降低有关。从中医角度来认识，责之于气郁、湿阻不化。从临床来看，尽管用大剂量中药、西药利尿、放腹水等，都难以达到根治的目的。有时腹水放得越多，增加得就越快，越利则越虚。因而腹水的治疗，应根据肝硬化的病机，辨证施治，待肝功能恢复正常，能够正常吸收消化，腹水自然消除。临证多以疏调气机，宣郁化湿，缓缓图之，常常取得满意的疗效，每于方中加入杏仁、枇杷叶。腹水较重者可根据病情疏调之，具体可参照所举之案3。治疗着眼点应放在调节肝脏的功能上，而不能一味追求利水消肿，当从本治之。