用“开宣肺气”之法治疗肝硬化腹水

《内经》有关水气病的论述对治疗肝硬化腹水的指导意义

 滨州医学院附属医院中医科姜学连

 

摘　要：《内经》中有关水气病的治法包括开鬼门，洁净府；去菀陈?，消散水的蓄积，去除瘀血等。后世将 “开鬼门，洁净府，去菀陈?”称为《内经》治水三法。这些理论不仅对水肿病的治疗具有指导作用，对于肝硬化腹水也具有重要的指导意义。

关键词：内经；肝硬化腹水；指导意义

the Guidance of the Discussion of Water-related Disease of Neijing to Treatment for Cirrhotic Ascites 

 

The Affiliated Hospital of Binzhou Medical University  (Binzhou,256600)  Jiang Xuelian

 

Abstract: The treatment methods of water-related disease of Neijing, including opening ghost door, cleaning bladder; clearing away waste, dispersing accumulation of water , removing blood stasis. These are called three methods for water-related disease afterword. These theories have important guiding significance not only for the treatment of edema also for cirrhotic ascites.

Keywords: Neijng,Cirrhotic Ascites, Guidance

 

《素问?汤液醪醴论》曰:"平治于权衡，去菀陈?，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。"这是《黄帝内经?素问》中有关治疗水气病的论述。水气病总的治疗原则是调和阴阳，恢复阴阳平衡。具体的治法包括开鬼门，洁净府；去菀陈?，消散水的蓄积，去除瘀血；针刺通络行水；注意保暖，顾护阳气；适当体育锻炼，促进气血运行等。

1 “水气病治法”治疗臌胀发挥

1.1 “鬼门"指汗孔，“开鬼门”后世医家多解释为发汗法，肺主皮毛，发汗开泄腠理之剂，多可宣畅肺气，恢复肺之宣发肃将功能。肺为相辅之官，主宣发肃降，调节全身气机的升降，通调水道，为水之上源，肺的功能正常，水液才能下输膀胱。“开鬼门” 不仅可以通过发汗消除多余的水液，还可以通过改善肺的宣发肃降功能，促进水液的排泄。“净府” 指膀胱，王冰注：“洁净腑，谓泻膀胱水去也。” “洁净府”不仅指利水法，也应含有攻逐水饮之意，通过利小便，逐水邪，把积聚于关节、肢体以及脏腑中的水饮排出体外。至于“去菀陈?”， 王冰、张介宾等多注释为去其水气之陈积、祛除积聚水液。 “菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“?”原意为铡除杂草，故去菀陈?可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质，应包含行气导滞、活血化瘀、攻逐泻下等法。这种方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。后世将 “开鬼门，洁净府，去菀陈?”称为《内经》治水三法。治疗水肿，需要发汗，利小便，以及活血祛瘀。这些理论不仅对水肿病的治疗具有指导作用，对于肝硬化腹水也具有重要的指导意义。

1.2 肝硬化腹水，属于中医“鼓胀”范围，鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，《灵枢?水胀》中说：“鼓胀何如?岐伯日：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”“腹筋起”，实为脉络瘀阻。此说明了鼓胀之水由瘀聚而生，或水聚迫血不行而血脉瘀阻，二者互为因果，而形成腹大如鼓之腹水征。鼓胀基本病理变化总属肝、脾，肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。水液的代谢与肺也有关，肺不通调水道，可加重水湿停留。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。气，血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。

1.3 鼓胀的治疗，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾、宣畅肺气；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水宣肺。近代不少中医名家在继承《内经》治水理论的基础上，进行了不同程度的发挥，并取得了良好的疗效。北京中日友好医院印会河教授认为鼓胀属于肝性腹胀，是由于肝血瘀滞而引起的气机不畅，不同于脾、胃、肠功能失调所引起的腹胀，冶疗必须在化瘀、软坚的基础上．使用开利肺气的药物，如紫菀、桔梗、紫苏叶、枇杷叶等，以开利三焦气道(三焦为水、气的通路，上出于肺、下达膀胱，故开肺气即可通调三焦)，便气行、瘀散，而腹胀即愈。创立化瘀通气方(柴胡lO克，赤芍3O克，丹参30克，当归l5克，生牡蛎30克，广郁金lO克，川楝子l2克，桃仁l2克，红花lO克，桔梗l0克，紫菀l0克，土鳖虫l2克。)治疗气鼓，化瘀通气排水方(上方加椒目lO克，葶苈子lO克)治疗水鼓，取得良好疗效。北京中医药大学温病大家赵绍琴教授，在肝硬化腹水的病因病机和治疗方面，有独到的认识，临证多以疏调气机，宣郁化湿，凉血活血，缓缓图之，每于方中加入杏仁、枇杷叶、紫苏叶、旋复花等以开宣肺气，恢复其通调水道之功，常常取得满意的疗效，反对一味地追求利水消肿。

2 病案举例  

王某，男，48岁，初诊：2005年10月16日。

患慢性肝炎8年，曾服用多种、大量中西药治疗，效果不理。两个月前在淄博某医院检查发现AFP明显升高，自以为患了肝癌，精神负担较重，近一个月症状明显加重。刻下目黄身黄，食少乏力，精神忧郁，眠差，消瘦，右胁胀满，腹部胀大，尿量少，色黄赤，大便尚调，舌质紫暗，苔薄白，脉弦。AFP 463.8ng/ml，GGT 349.5U/L，ALT261.7U/L，AST 194.3U /L，TBIL 286.3µmol/L，DBIL170.2µmol/L，TBA 130.1µmol/L，ALB27.7g/L，GLB36.8 g/L；CT报告“结节性肝硬化伴腹水，肝内血管瘤，脾大”   彩超显示“肝脏体积缩小，回声不均，肝右叶后方有一约12mm×16mm的中强回声，脾厚5.3cm，胆囊壁增厚、毛糙，腹腔内有大量游离液体。”

 证属血瘀?积气滞，三焦气化失司。

治以舒肝开肺，通利三焦，活血消胀。方用化瘀通气排水汤加减：

柴胡10g、 赤芍30g、当归15g、丹参30g、生牡蛎30（先下）g、郁金10 g、桃仁10g、土元10g、川楝子12g、紫菀10g、桔梗10g、椒目10g、葶苈子10g、黄芪30g、白术15g、鸡内金20g    12剂。

药后腹胀减轻，尿量增加，饮食精神好转。继续以上方加减治疗3个月，各种症状消失，肝功基本恢复正常。

【按语】

该患者有慢性肝炎多年，病情反复发作，久治不愈，再兼发现肝内有血管瘤，AFP升高，自以为是肝癌，思想压力大，病情短时间内加重，出现黄疸、腹水。经用多种中西药物治疗，效果不明显，经反复考虑，采用印会和抓主证的方剂化瘀通气汤加减，获得良好效果。方中柴胡、当归舒肝养肝；赤芍、丹参、郁金活血化瘀；川楝子泄肝止痛，取气为血帅，气行则血行之意；桃仁破血行瘀，以泄血结；土元、生牡蛎能磨化久瘀，软坚消积；紫菀、桔梗宣肺通便，通利三焦，畅气消滞，从而消除腹胀；加用椒目、葶苈子以开利三焦而又能下水；加黄芪、白术以补气健脾；加鸡内金以消食和胃软坚。