论《金匮要略方论》对黄疸病的证治

 

 

黄疸，以身黄、目黄、尿黄为主症。黄疸之名首见于《内经》，《素问?六元正纪大论》说：“:湿热相搏……民病黄疸。”《素问?平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸。”“目黄者曰黄疸。”《灵枢?论疾诊尺》说：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”概括了黄疸的病因、症状和体征。然而《内经》对黄疸的治法方药均未论及。《金匮要略》是我国现存最早的内伤杂病学专著，对后世影响深远，许多医家对《金匮要略》进行了深入的探讨，对临床医学的发展具有重要意义。《金匮要略》有“黄疸病”专篇，对黄疸的病因、病机、论治有较详尽的论述，论治黄疸22条，出方10首。本文就《金匮要略》中对黄疸病的论述，联系《伤寒论》中的有关内容，并结合临床进行阐述。滨州医学院附属医院中医科姜学连

1  黄疸的分类

《金匮要略》将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，其中黑疸是谷疸、酒疸和女劳疸失治误治或者经久不愈发展而来的，常见于黄疸的后期。此外，还包括其它一些发黄的疾病，如虚劳发黄、燥结发黄等。“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”（原文2）。趺阳脉数为胃中有热，故消谷善饥；脉紧为脾有寒湿，运化无力。紧而数为脾胃湿热中阻；进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲，故食谷即眩；湿热下注，气化不利，故小便不通；湿热不能从小便排泄，郁滞于中，脾色必黄，瘀热以行，身体尽黄，因其发病与饮食有关故称为谷疸。

“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。”（原文2）。房劳伤肾，肾色外现，故额上黑；阴虚生内热，故微汗出，手足中热，薄暮即发；虚热下逼膀胱，故膀胱急；肾虚重，湿热轻，小便自调，故小便自利；阴阳两伤，脾肾两败，故腹如水状。因其发病与房劳肾虚有关，故称女劳疸。

“心中懊?而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”（原文2）。“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”（原文4 ）。酒性辛温，助湿生热，湿热内蕴脾胃，熏蒸于心，故心中懊?而热；升降失常，胃气上逆，故不能食，时欲吐；湿热下注影响膀胱气化，小便不利；湿热上干于心，心中热；湿热下注于足，足下热。因其发生与饮酒过度有关，故称酒疸。

“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如瞰蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”（原文7）。酒疸误用下法，日久不愈转为黑疸，面黑为肾色，目青为肝血瘀阻；湿热扰于心下，心中嘈杂；大便正黑为湿热灼伤胃肠脉络而出血之状；内有瘀血，肌肤失荣，故皮肤不仁。目青面黑与大便正黑，是黑疸主要特征。

2 黄疸的病因病机

就黄疸的病因病机而言，包括了外感湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄和虚劳发黄，但以湿热发黄为主。

2.1外感湿热，蕴瘀发黄

《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如橘子色”，即外感邪气导致发黄。“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”(原文1)。寸口脉浮主风，脉缓主湿，“浮而缓”为外感风邪，里有湿郁的征象。湿邪久郁化热，熏蒸于外，而发黄疸。由于湿热郁滞脾胃，脾主四肢，肌肉，脾有湿热，故四肢苦烦不安；脾属土，其色黄，脾将瘀积的湿热转输于体表，就必然发生黄疸。“脾色必黄，瘀热以行”，为黄疸的主要病机：一是强调黄疸的病位主要在脾胃，一是认为其发病与血分瘀热有关。脾统血、主运化、主肌肉。湿热蕴脾，由气分波及血分，熏蒸于外，脾色外现，出现黄疸。此与后世黄疸因于肝胆湿热，胆汁外溢之说有所差异。

2.2 脾胃虚弱，寒湿内生

“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”（原文3）。素体脾胃虚弱，或饮食不节，损伤脾胃，运化功能减退，水谷难以消化，不能进食过饱；饱食后，脾失运化，腹部胀满烦闷，湿浊中阻，清阳不升则见头眩；湿浊下注，气化失司，则小便难。脾胃虚弱，寒湿中阻之腹满，属太阴寒湿证，由脾虚不能运化水谷所致，治当温运，不应攻下，误用攻下，更伤脾阳，腹满不愈。寒湿无以外泄，熏于肌肤，发为谷疸。

2.3 外感热病，误用火劫

“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”（原文8）。外感病误用火劫，强迫出汗，以致在里之热不得外解，与火邪互相搏结，其热愈增，出现发热烦喘，胸满口燥，一身尽发热而黄、肚热等为里热炽盛之征，故当用攻下法通腑泻热。“然黄家所得，从湿得之”，强调黄疸的形成多与脾湿有关，湿从热化是湿热发黄的重要原因，在泻热时，当勿忘其湿。

2.4              饮食不节，嗜酒过多

“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通”（原文2）。饮食不节，损伤脾胃，不能运化水湿，湿浊内生，郁而化热，或嗜酒太过，湿热内生，湿热日久波及血分而发黄疸。

2.5              久病入络，瘀血发黄

 “酒疸下之，久久为黑疸”（原文7），酒疸下之太过，或不宜下而下之，正气受伤，致湿热陷入血脉，久病必瘀，瘀血阻滞则成黑疸。“目青面黑、大便正黑，皮肤爪之不仁"等症，为久病入络，瘀血阻滞，血不循经之特征。女劳疸日久也可发展成黑疸。黑疸是黄疸久治不愈而转归的后期危重证。

《金匮要略》论黄疸有以病因分为谷疸、酒疸、女劳疸，黑疸，均离不开湿邪作祟，感受时邪后，是否发黄，关键在于脾胃运化是否正常，若无湿邪内蕴，则不会发黄。脾不运化，湿邪郁遏，是黄疸发病的基本因素。脾胃湿热郁于气分，下注膀胱，小便色黄；湿热瘀于血分，行于体表则全身发黄。黄疸发病的病位主要在于脾胃。“脾色必黄，瘀热以行”强调黄疸发病与脾胃、血分密切相关。如外邪不得表散，或湿邪久郁化热入于血分，血分瘀热外蒸，则必发黄疸，是为“瘀热以行”。治疗中配合凉血活血之品，如赤芍、丹参、丹皮等，常可提高疗效。

3  黄疸病的治疗

湿热发黄，关键是辨别湿盛、热盛，或湿热两盛，从而选用不同的治疗方剂。“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”（原文1）。湿热两盛者，以茵陈蒿汤清热利湿，兼通腑实；“黄疸病，茵陈五苓散主之”（原文18）。湿重于热者，以茵陈五苓散利湿清热；“ 酒黄疸，心中懊?或热痛，栀子大黄汤主之”（原文15）。热重于湿者，用栀子大黄汤或大黄硝石汤治之，其中栀子大黄汤证病位在胃，以心中懊或热痛为主症；大黄硝石汤证病位在肠，以腹满、二便不利、自汗出为主症。 寒湿发黄，本篇有论无方，后人主张用理中汤或四逆汤加茵陈蒿治疗。火劫发黄，本篇亦有论无方，后人主张用栀子大黄汤而大黄硝石汤亦可随证选用。 燥结发黄，宜用猪膏发煎润燥通便，使肠腑通畅，津液布达，其黄乃去。“此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石凳?⒅髦?保ㄔ??4）。女劳发黄，当以补肾为治，若女劳疸转变为黑疸，可用硝石矾石散逐瘀清热。“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”（原文22）。虚劳萎黄而脾胃虚弱，气血亏虚不调者，宜用小建中汤温中补虚，调补气血。黄疸有表虚见证者，可用桂枝加黄芪汤解肌发汗，祛除在表之湿热；肝胆乘克脾胃者，则用小柴胡汤疏肝清热，和胃降逆。若黄疸误治变生呃逆者，可先用小半夏汤降逆止呃，待呃逆止后，再辨治黄疸。

《金匮要略》治疗黄疸病，有清泄湿热、逐瘀润燥、和解少阳、温补脾胃、扶正祛邪等，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法均可选用。但以清利湿热为重点，如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤、大黄硝石汤等均为清热化湿利湿之剂。黄疸以湿热为多，其治疗关键在于清泄湿热。“诸病黄家，但利其小便”（原文16），“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”（原文8），仲景治黄，多法合参，除清热利湿外，通下、活血、补益等法，亦参合应用，对有兼证或变证者，更是多法合用，充分体现了“辨证论治”之精神。仲景关于黄疸病的证治理论，至今仍有重要的临床指导意义。后世医家治疗黄疸病，在仲景治黄的基础上，有了很大的发展，张景岳善于用熟地治疗黄疸，其治疗黄疸病的方中多有熟地；著名肝病专家汪承柏教授，用大剂量赤芍治疗重症肝炎以及重度淤胆型肝炎的高度黄疸取得良好疗效，其效远超茵陈蒿汤等方；国医大师朱良春及其弟子邱志济善用?莶草治疗黄疸，其退黄效果有时优于赤芍。