肺胀（痰湿阻肺、肺失宣降）

　　侯某，男，55岁，咳嗽、胸闷6日，咳喘夜间为甚，难以平卧，伴双下肢明显肿胀，尿少，尿黄，脉弦细，舌暗红，苔薄白。诊断为肺胀，证属痰湿阻肺、肺失宣降。初用麻黄汤加味治疗有效，后加清热解毒之品反而病情加重，继以麻黄附子细辛汤加宣肺、补气等药治疗病情明显好转，治疗一个半月，症状基本消失。

　　一、初诊：2011年8月2日

　　1、主诉：咳嗽、胸闷6余日。

　　感冒后，咳嗽、胸闷，气喘6天，曾在诊所输液治疗5天，效果不明显，咳喘夜间为甚，难以平卧，吐黄痰，量不多，心悸，乏力，活动后加重，不发热，咳嗽甚时汗出，进食尚可，伴双下肢明显肿胀，尿少，尿黄，脉弦细，舌暗红，苔薄白。胸透（双肺纹理增多，左肺底炎症），尿RT（-）。有吸烟病史30余年，有慢性支气管炎病史10余年。

　　2、中医诊断：肺胀（痰湿阻肺、肺失宣降）；惊悸。

　　3、西医诊断：肺心病合并感染。

　　素有慢支病史，再兼外感风寒邪，在表不解，入里化热犯肺，肺失清肃则咳喘、吐痰，夜间为阴，人平卧则肺气更易上逆，故咳嗽夜甚；水道失于通调，溢于肌肤，则下肢肿胀、尿少。治以宣肺、止咳、平喘、利水，用麻黄汤加减：

　　4、处方：炙麻黄5g、桂枝6g、杏仁10g、葶苈子15g、炙甘草6g、瓜蒌20g、苏叶10g、茯苓20g、车前子30g。（颗粒剂）4剂，水冲服，日一剂，分2次服。

　　二、二诊（8月6日）：双下肢肿胀减轻，尿量增加，仍胸闷，咳嗽，舌淡红，苔白稍厚，脉沉滑细数。病情好转，去桂枝、茯苓、车前子；考虑到有炎症，加石膏、鱼腥草、黄芩以清肺热、抗菌消炎。

　　处方：炙麻黄10g、杏仁10g、石膏30g、炙甘草6g、鱼腥草30g、黄芩10g、苏叶10g、枇杷叶10g。（颗粒剂）3剂，水冲服，日一剂，分2次服。

　　三、三诊（8月9日）：咳嗽夜间明显，牵涉及左肋痛，有痰吐不出，胸闷，乏力，进食尚可，双下肢肿，尿不多，舌淡红，胖大，苔薄白，脉沉细数，律不规整。拘泥于所谓的“炎症”，过用寒凉，病情不见好转，反而加重。改用扶正以祛邪，给以麻黄附子细辛汤加味。

　　处方：炙麻黄5g、淡附片6g、细辛3g、葶苈子15g、桑白皮10g，桂枝12g、黄芪20g、延胡索20g、苏叶10g、枇杷叶10g、茯苓20g、炙甘草6g。（颗粒剂）4剂，水冲服，日一剂，分2次服。

　　四、四诊（8月12日）：咳喘明显减轻，下肢肿胀消失，体力增加，轻度活动后不气喘。上方去甘草，改黄芪30g，以加强补气之功。7剂，水冲服，日一剂，分2次服。

　　五、五诊（8月12日）：不咳嗽，略有气短，体力增加，双下肢不肿，舌暗红，苔薄白，脉弦细，重按乏力。上方去苏叶、桑白皮、枇杷叶，加熟地20g、女贞子10g，以补肾纳气。10剂，水冲服，日一剂，分2次服。

　　六、六诊（9月1日）：无明显自觉症状，能参加轻度体力劳动，饮食二便如常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去茯苓。5剂，隔日一剂，以巩固疗效。

　　按语：素有慢支病史，再兼外感风寒之邪，在表不解，入里化热犯肺，肺失清肃则咳喘、吐痰，夜间为阴，人平卧则肺气更易上逆，故咳嗽夜甚；水道失于通调，溢于肌肤，则下肢肿胀、尿少。治以宣肺、止咳、平喘、利水，用麻黄汤加减：方中炙麻黄汤、苏叶、瓜蒌宣畅肺气、止咳平喘；葶苈子泻肺平喘；茯苓、车前子利水消肿。二诊时，咳嗽气喘水肿均减轻，因考虑到肺有炎症，加石膏、鱼腥草、黄芩以抗菌消炎，效果明显。三诊时，病情反而有所加重，咳嗽夜甚，脉沉细，心律不规整。虽有邪气，正虚明显，不能拘泥于所谓的“炎症”，必须扶正以祛邪，给以麻黄附子细辛汤加味，麻黄、附子、细辛、黄芪、桂枝、炙甘草温扶阳气、温肺止咳平喘；葶苈子、桑白皮、茯苓，泻肺平喘利水；苏叶、枇杷叶宣肺止咳；延胡索行气活血。四诊时，咳喘明显减轻，下肢肿胀消失，体力增加，轻度活动后不气喘。后以该方加减治疗20余日，基本康复。

　　目前不少医家认为心脏病、高血压不能用麻黄，因麻黄含有麻黄素。其实麻黄含有数百种甚至更多的成分，不能等同于单味麻黄素，麻黄发汗解表，宣发阳气，扩张肌肤脉络，减少血液循环外周阻力，血压反而下降。河北名医李士懋教授在《中医临证一得集》中有数十例高血压病例用麻黄类方治疗，效果良好。有不少文章报道用麻黄附子细辛汤治疗心衰，笔者2011年治疗2例在心内科住院用西药难以控制的心衰，转入中医科用麻黄附子细辛汤加味治疗后病情得以平稳。