原发性肝癌自发性破裂出血的诊治

  

原发性肝癌自发性破裂出血是一种常见而严重的并发症, 发生率约为14-15% [1] , 一旦发生破裂出血, 病情发展快,病死率高达50%～80%。

1、原发性肝癌破裂出血的诊断: 常州市第一人民医院肝胆外科朱峰

原发性肝癌破裂出血早期临床症状无特异性, 多为突发的腹痛并伴有乏力, 可伴有恶心, 当入院前时间延长、出血量的增加时病人可有休克表现。在我们治疗的病例中15例出现血压降低，四肢湿冷等休克症状，占65.22%。

肝癌破裂出血的诊断一般并不困难, 对于慢性肝病患者，急性腹痛，B超检查示肝脏占位性病变，腹腔有积液，腹腔穿刺抽出血性不凝液体，均可以明确诊断。

在我们治疗的病例中门诊诊断正确率为100%，仅有的1例疑似病例经增强CT扫描也证实诊断。

在所有的诊断手段中急诊B超检查和腹腔穿刺具有极为重要的意义，应作为首选，文献报道其准确性分别为90%，在我们治疗的病例中其联合诊断的正确率为100%。

CT检查因为需要搬动病人，可能会延误抢救时间，故而不应常规使用。只有在腹内出血量少，腹腔穿刺抽出不出血性不凝液体，腹腔积液难以与肝硬化所导致的腹水相鉴别的时候选用。但对于B超显示为多发病灶时需要加行急诊CT检查，以指导手术治疗的方法。在我们治疗的病例中2例多发性肝占位的患者因其肿块分布在二侧肝叶，无手术切除的可能性，且腹内出血量较少，生命体征尚稳定，故采用介入治疗。

2、治疗:

原发性肝癌破裂出血的治疗止血是关键，同时也要兼顾患者治愈的可能性。Ong GB ^[1]认为肝癌破裂必须用手术控制出血, 但手术风险大,术后并发症多, 预后差。以往认为由于肝癌破裂出血绝大多数已属晚期, 90%以上患者伴有不同程度的肝硬化, 出血后进一步加重肝损害, 难以耐受手术的打击。

但是随着外科技术的进步，目前原发性肝癌破裂出血的治疗有了很大的提高。主要有手术治疗(肝叶切除、肝动脉结扎、纱布填塞压迫止血等)^[2-3] , 肝动脉栓塞术(TA E)^[4,5] 和保守治疗。其中首选应是手术治疗。在我们治疗的病例中1例患者因术中出血多，患者一般条件差，术中见病灶为多发性，无法切除，采用肝右动脉结扎加局部明胶海绵填塞压迫止血。2例患者因合并肝内转移，予以行姑息性出血灶切除，术后予以介入化疗。其余病例均行病灶切除。手术止血的成功率为100%。对于手术切除的患者术后予以介入化疗可以获得较好的效果，在我们治疗的病例中1年生存率达到68.75 %。在术中对于不能获得根治性切除的患者，姑息性切除亦有一定的价值，一方面可以达到止血的目的，另一方面降低肿瘤的负荷，术后配合介入化疗，可以在一定程度上提高患者的生存期。

近年来原发性肝癌破裂出血行肝动脉栓塞术(TA E)治疗受到重视，钦志泉^[5]对23/35例原发性肝癌自发性破裂出血患者，行肝动脉栓塞术(TAE)治疗，有14例可见造影剂外渗，其余是肿瘤血供染色明显，止血有效率91．3％，一年生存率为47．8％。认为TAE是原发性肝癌自发性破裂急诊止血的有效、安全措施。TAE是原发性肝癌自发性破裂急诊止血的有效、安全措施。对可切除的肝癌患者，TAE后择期手术切除应作为首选的治疗方案。在我们治疗的病例中5例患者采用TAE治疗取得较好的止血效果，术后生存期可达5-9月。

有一次我碰到一个病人，是一个60多岁的老先生，因为腹痛来找我，当时我一看他躺在门诊的过道的椅子了，面色苍白，四肢湿冷，以前又有肝病有病史，我带他做了一个B超，腹腔有大量的积液，肝上有一个肿块。做了一个腹穿，抽出暗红色的不凝血，诊断为肝癌破裂出血，给予以了急诊手术，后来病人恢复得很好。

还有一个老先生，70岁了，也是因为肝癌破裂出血手术的，术后一年多，切口上出现了一个种植转移灶，也进行了手术切除，现在老先生的一般状况也挺好。

总之, 原发性肝癌破裂出血诊断和治疗至关重要, 在治疗出血的同时要尽量争取根治的可能。我们的体会是对于病情允许、具有手术切除可能性的局限性肿瘤，应首选手术切除，对于无法行手术切除的患者，急诊TAE是一种安全、有效的措施, 可以一定程度上延长患者的生存期。