分化型甲状腺癌的初始治疗

分化型甲状腺癌的初始治疗

分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，二者约占甲状腺癌的80-90%　

初始治疗的目标　

? 去除原发灶及受累颈部淋巴结;

? 最大限度地减少并发症的发生;

? 以便能对肿瘤进行准确的分期;

? 为术后放射碘治疗提供条件;

? 以便准确监测肿瘤的复发和转移,降低肿瘤复发和转移的危险。

术前检查

　分化型甲状腺癌颈淋巴结转移率达20%～50%,微转移率达90%。

• 《指南》推荐对FNA结果提示恶性病变者,术前须行甲状腺和颈部淋巴结超声检查(推荐B级) ,以发现有无淋巴结转移,术前考虑有淋巴结转移存在时,手术方案可能需要相应调整。

手术方式

适合分化型甲状腺癌的手术方式有3种:甲状腺单叶切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术。《指南》认为分化型甲状腺癌不适合采用甲状腺次全切除术。

l 甲状腺单叶切除术

¡  适用于活检结果不能诊断的甲状腺单结节者(推荐C级)或活检结果为恶性病变,但肿瘤小、低危、单发、甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者(推荐A级) 。

l 甲状腺全切除或近全切除术

¡  肿物直径> 4cm,但FNA结果不典型,或可疑乳头状癌,或有甲状腺癌家族史,或有放射线暴露史,

¡  或为甲状腺双侧结节,或FNA结果为恶性,

¡  或原发灶直径1.0～1.5cm或对侧也有结节,或有局部或远处转移,或有头颈部放射线暴露史,或有甲状腺癌家族史;或病人年龄> 45岁者,应行推荐A级) 。

淋巴结清扫　

　乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20%～90% ,

?  首次手术过程中切除双侧中央区淋巴结可显著提高存活率,减少淋巴结复发危险。

?  《指南》推荐乳头状癌和可疑许特莱细胞腺瘤者应常规清扫中央区淋巴结(推荐B级) 。

?  滤泡状癌甲状腺全切除后或乳头状癌和许特莱细胞腺瘤甲状腺全切除或近全切除后接下来准备进行放射碘去除残余甲状腺者可不进行中央区淋巴结切除(推荐B级) 。

?  当病变累及颈侧部或后三角区淋巴结,应行该区淋巴结清扫(推荐B级) 。

?  当病理类型属激进型,估计对放射碘不敏感时,应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫(推荐B级)。

术后放射碘去除残余甲状腺

l  目的是减少癌肿局部复发、以利于进行全身碘扫描及通过血清Tg测定监测甲状腺癌复发和转移。

 

l  回顾性研究发现本法可减少肿瘤复发、降低病死率,但在其他类型研究中和对低危病人研究中没有发现类似的效果,尚缺乏前瞻性研究结果。

 

《指南》推荐以下四类人采用放射碘疗法去除残余甲状腺(推荐B级) 。

• 对Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌病人;

? 年龄< 45岁的Ⅱ期病人;

? 大多数年龄> 45岁的Ⅱ期病人;

? 选择性Ⅰ期病人特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和病理类型属于激进型病人采用放射碘疗法去除残余甲状腺(推荐B级) 。

抑制TSH疗法

•   分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体,对TSH刺激起反应,使甲状腺特异蛋白表达增加,细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的L2T4,可抑制垂体TSH分泌,减少甲状腺癌复发的危险。

 

•   副反应:亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等

 

•   《指南》推荐对甲状腺癌高危病人应将TSH抑制到< 0.1mU /L水平,低危病人应将TSH抑制到0.1 ～0.5mU /L 水平(推荐B级) 。

放疗和化疗的作用

l 除局部姑息治疗之外,很少使用放疗。

l 因为没有支持对分化型甲状腺癌辅助化疗资料。

l 《指南》反对对分化型甲状腺癌病人常规进行辅助化疗(推荐F级) 。

 常州市第一人民医院肝胆外科朱峰

 

分化型甲状腺癌的长期管理

 

血清Tg测定的作用　

¡ 在监测甲状腺癌残留和复发上具有高度的特异性和敏感性,尤其是在甲状腺切除和放射碘去除残余甲状腺,停用甲状腺素或用重组TSH刺激后其敏感性最高。

¡ 《指南》推荐对甲状腺全切除或次全切除术并行放射碘去除残余甲状腺者,随诊期间应每6～12个月测定一次血清Tg水平,并应同时测血清甲状腺球蛋白抗体( TGAb) (推荐A级) 。

¡ 当血清Tg > 2μg/L时,提示肿瘤复发(推荐C级) 。

 

诊断性全身扫描、超声和其他影像学的作用

•  随诊中,在没有甲状腺组织或几乎没有存留时,诊断性全身扫描最有价值。

•  随诊中,低危病人不需要常规行诊断性全身扫描(推荐A级) ;

•  高危或中危病人在随诊6～12个月时,可行低剂量¹³¹I或¹²³ I诊断性全身扫描(推荐C级) 。

•  颈部超声检查对发现颈部癌肿转移敏感性高,随诊至6个月和12个月时应行颈部超声检查,评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况,之后可根据病人血清Tg水平和复发的危险性每年复查一次,最少持续3～5年(推荐B级) 。

我国的现状

l  甲状腺超声检查的普及,甲状腺结节的发现率已达到了国际水平,

 

l  但FNA开展程度不高,也不普及,尚缺乏统一的质量控制标准和规范化的管理,加之国人对穿刺活检的恐惧,使得我们在临床实践中不能主要依据FNA结果进行治疗决策,多数只能通过术中冰冻结果,甚至术后病理结果进行诊断。

 

l  由于甲状腺结节非常常见,各级医院都在进行相关手术和治疗,又因为缺乏规范化的管理和指导,手术方式多样,术后管理不规范。由此可能会影响到治疗的效果。

 

我国现状

l 分化型甲状腺癌手术范围：

l 对于肿物小（T1期）、低危险、甲状腺内单发的乳头状癌、无淋巴结转移者???患侧腺叶切除。

l 肿瘤小于1.0cm，患侧次全腺叶切除也可。

l 对于大于等于T2期的分化型病例，则应采取全甲状腺