浅谈结节性甲状腺肿的手术治疗

现在，甲状腺结节的人很多，许多的人无意中一摸脖子，发现自己的脖子上有了一个肿块，心里紧张，到医院查个B超，“甲状腺多发肿块”，这其中很多的人就是“结节性甲状腺肿”。

 

双侧结节性甲状腺肿在我国比较常见。教科书上认为“结节性甲状腺肿是由于甲状腺素分泌不足而引起的甲状腺代偿性增殖性疾病，是造成我国东北、西北以及内陆山区本病多发的根源，缺碘为主要原因。”可是在我国东南部沿海地区此病发生率也很高，在常州市仅常州一院每年的甲状腺手术在300例以上。教科书上认为“可能与个体甲状腺素合成代谢障碍相关”，这个理论似乎有点站一住脚，越来越多的学者对全民加碘提出质疑。常州市第一人民医院肝胆外科朱峰

有学者对浙江省温州市乐清市人民医院外科1990～2007年18年间甲状腺疾病中结节性甲状腺肿的病理检出结果,构成比,性别比例,确诊年龄等进行分析.发现18年内外科甲状腺疾病病例总数2124例,结节性甲状腺肿构成比在1996年后呈明显上升趋势,均以女性患者为主,1996年前结节性甲状腺肿的构成比明显小于2001年后的结节性甲状腺肿的构成比.得出的结论是沿海地区添加碘盐后结节性甲状腺肿的发病率及构成比呈升高趋势,提示高碘饮食对甲状腺疾病的影响。

结节性甲状腺肿是一个良性疾病，但是病理检查发现结节性甲状腺肿从病变开始就是整个腺体的病理改变，并因甲状腺滤泡逐渐扩大而出现了上皮乳头状增生和血管再生引发结节。病程较长者几乎整个甲状腺都存在病变结节。

结节性甲状腺肿除了会继发甲状腺功能亢进外，其增生的乳头有可能转变为乳头状甲状腺癌，有动物实验也证实了这一点。

有学者对长春地区的4 453例结节性甲状腺肿病例的临床资料进行分析发现. 结节性甲状腺肿占同时期实施各种甲状腺手术的44.48%;男女性别比为1∶4.95;男性患者手术年龄平均高于女性1.70岁;结节性甲状腺肿临床诊断正确率为71.95%,易误诊为甲状腺腺瘤和甲状腺囊肿;甲状腺右叶发病率显著高于左叶;3.66%结节性甲状腺肿病例发生恶变. 认为女性患者妊娠、哺乳和月经与结节性甲状腺肿发病有关;结节性甲状腺肿与甲状腺癌发病有关.

我们在临床的工作也常发现部分结节性甲状腺肿的病人存在甲状腺结节癌变的现象。许多病人是其中个结节中隐匿性的癌变，病变区域甚至不足1mm大小。

对于这一良性疾病的手术方法目前意见并不统一，有学者认为结节性甲状腺肿虽然是良性疾病，但是如果不彻底切除病灶，极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节。而术后甲状腺素的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，因此术后复发率较高。少于一侧叶切除可导致高的复发率，并增再次手术的难度。对于明确的双侧结节者，宜行主要病变侧行全切除、对侧行全或近全切除。对于有家族史的年轻女性应采取积极的手术方法，因其复发率高。

我个人认为，对于双侧结节性甲状腺肿，双侧弥漫性的甲状腺结节的病人，应该考虑行双侧甲状腺全切除。一方面如果仅行部分切除残留的甲状腺很容易复发，另一方面来说复发的病人再次甲状腺手术的并发症发生率很高，手术的风险很大。术后口服甲状腺素片治疗基本上可以完全替代甲状腺的功能。特别是对于有家族史的年轻女性、男性病人、50-70岁的老年病人要积极一些。年轻的男性病人甲状腺肿块恶变率高手术要积极些为好。

反对结节性甲状腺肿行全甲状腺切除的主要理由之一是会增加手术的并发症，特别是神经的损伤和甲状旁腺损伤，引起发音的功能障碍和低钙。这的确是一个很严肃的问题，这些并发症的发生是医患纠纷的重要隐患。因此，在选择行全甲状腺切除的时候也需要谨慎。

对于全甲状腺切除，我的体会是手术的时候紧贴甲状腺被膜分离是非常重要的，我不赞同以往的所谓保留后包膜而钳夹腺体组织切除腺体的方法。在我看来，这个所谓的安全操作方法并不安全，因为钳夹的深度是十分盲目的，切除后缝合更是让人心中提心吊胆，一旦缝合深了，则可能会带来神经损伤。手术的时候并不一定要求刻意地去解剖喉返神经，但在分离后包膜的过程中多可以发现喉返神经，此时平行喉返神经纵行分离，多可以避免喉返神经的损伤。

对于甲状旁腺的保护，我的体会是保护其完整的血供是避免术后低钙的关键。一般而言，对于良性的甲状腺疾病，紧贴甲状腺被膜分离，保留其周围的结缔组织，可以有效的保护好甲状旁腺及其血供，而不必要对甲状旁腺进行解剖确认。对可疑的肿块送术中快速病理切除检查，如果是恶性的，再予以行中央区淋巴结清扫，可以获得很好的治疗效果。