保胆取石的再思考

随着我国经济的发展，饮食习惯的改变，在西方发病很高的胆囊结石也成了我国临床上的常见病，特别是在经济发达的地区。有学者报道在31-70岁的健康体检人群中胆囊结石的发病率高达8.8-17.0%。那如果以此来计算，常州市358万人口中，按保守的估计胆囊结石患者的总人数将达到15万。这将是一个极其庞大的数字。

有了胆囊结石该怎么办呢？一般认为，对于无症状的胆囊结石应随诊观察，暂不需立即手术。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时手术。特别是出现下列情况时，应考虑手术治疗：1、口服胆囊造影胆囊不显影2、结石直径超过2cm；3、B超提示胆囊壁局限性增厚；4、病程5年以上，年龄大于50岁以上的女性病人；5、胆囊颈部嵌顿结石；6、胆囊萎缩或瓷样胆囊；7、以往曾行胆囊造瘘术。常州市第一人民医院肝胆外科朱峰

可是胆囊结石的手术应该如何来做呢？是不是所有的病人都应该一切了事呢？我在门诊的时候经常有患者问我可不可以只取结石保留胆囊呢？是啊，可不可以保留胆囊呢？这是一个古老的问题，已经问了一百多年了，现在还是存在争议。

目前存在着两大观点 ：一是传统观点，即切除胆囊，去除结石；二是保胆观点，即去除结石，保留胆囊。两种观点的最大区别是切除胆囊还是保留胆囊。传统方法目前在外科界仍然受到大部外科医生的支持。但绝大多数病人当然不愿接受胆囊切除。他们更期待着能有既取净结石又保留胆囊的新方法。

为什么治疗胆囊结石就一定要切除胆囊呢?这是因为100多年来历史上曾有不少医生也曾试图不切胆囊，只是取出结石，然而治疗效果并不理想。我的前辈黄伯华主任早在上世纪90年代也进行尝试，但是术后一年内有大量的病人复发。这一结果与世界上其它学者的结果相似。渐渐地，这种保留胆囊的治疗方法逐渐被否定。

对于胆囊结石复发的原因，以德国一代名医 Langenbuch 1882年所创“温床学说”最受推崇。他认为胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后易复发(>90％)；故他提出了“切除胆囊不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对，但苦于无法将复发率降下来，故 120余年来被作为金标准，影响了几代人!

我近来和我的老前辈黄伯华主任详细讨论过胆囊切开取石后结石复发的问题，黄主任也谈到当时由于设备的落后，取石是非直视下取石，全凭术者的感觉，很难保证结石不残留，也很难保证胆囊内没有碎屑的残留，这也可能是术后短期内结石复发的原因之一。这也让我再次思考，胆囊切除治疗胆囊结石这个金标准的含金量有多足，是24K的金，还是18K的金。我也在想那些短期内没有复发结石的患者，现在怎么样了呢？他们有没有再发结石呢？可惜由于年代的久远，以前的那些资料丢失，没有办法进行再次的回访研究，这也成了我们心中的一个遗憾。

除了担心保胆取石后结石复发外，“病灶论”也是一个重要的因素。这个理论认为，胆囊由于结石的刺激，常常伴有慢性炎症，二者相互因果，为一顽固的病灶，故只有切除，一绝后患，理由似乎充足。

此外，关于胆囊结石与癌变的关系也是胆囊切除的一个重要原因。一般认为大于2cm的静止结石长期慢性炎症刺激可以导致癌变的产生，美国最经典的教科书《克氏外科学》也提出每切除100例胆囊，可以防止人群中发生1 例胆囊癌。对于癌症的恐惧是许多患者选择切除胆囊的原因。

然而，主张保胆的学者也有充足的理由。现在的保胆取石已经不同于以往的盲目取石了，而是基于纤维胆道镜的直视下取结石，可以做到不残留结石。这是一种最新观点，是高科技、新技术、新概念。

首先，必须认识到保留胆囊的重要性：

以往对胆囊的功能并不十分清楚，也不重视，反而误认为胆囊可有可无，即使切除胆囊也无大碍，这是胆道外科的最大误区。随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。

胆囊切除术后将带来许多远期副作用，它直接影响到患者的生活质量，甚至危及患者的生命。

消化不良和返流性胃炎是胆囊切除术后最为常见的症状。就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排人肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降；Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排人十二指肠，24h内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流人胃的机会增多，产生DGR。

此外，胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高是的一个重要的临床问题。临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，有研究报道，切除胆囊患者和未切除胆囊患者，胆总管结石的发病率是2：1。分析结石形成的原因，以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸，哪种结石最具危险，孰轻孰重，不言而喻。

胆囊切除术后对结肠癌发病率的影响也倍受到关注。近年来，许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者，术后l2例患结肠癌；而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系，Morvay通过动物实验指出：肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向，使结肠癌的发生率增高，升结肠癌尤著。

对于主张切除胆囊学者担心的问题，保胆派学者有自己的看法。认为传统的保胆取石方法无法保证结石取净是术后复发的主要原因，新时代的保胆取石可以在胆道镜的直视下，能完全、彻底、干净的取净胆囊结石，防止结石的残留。根据目前多推崇的胆囊结石的成石原理--Small三角代谢学说，术后改变胆汁的成分，可以防止再次成石。而取净结石后，产生炎症的刺激因素也已消失，肯定对胆囊炎症消退大有好处。何况临床上的任何炎症都是可逆的。北京和平里医院一组保胆患者对胆囊炎症的随访，保胆取石术后1～2年，84％病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善、恢复，这说明胆囊炎症是完全可逆的，炎症病灶可以消除。炎症的缓解也同时去除了胆囊癌变的一个重要诱因。

常州市第一人民医院肝胆外科现开展新型微创保胆取石术。与传统的保胆取石方法不同，我们现在采取的新保胆取石也是一种微创手术，对于体型相对较瘦的人，可以只在肋弓下方做一个2cm的小切口，伸入纤维胆道镜，在直视下用网篮取净结石。不要放引流管，切口也无需缝合拆线，术后三天即可出院。能既保住胆囊，去解除患者结石的苦恼。

但是，也不是所有的患者均适合行保胆取石手术。此术式原则上只适用于以下人群：(1)胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；(2)症状轻微的单纯胆囊结石；(3)多发结石，但B超检测胆囊壁厚度<6 mm；(4)无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；(5)非萎缩性胆囊结石；(6)儿童及青少年胆囊结石。

对于无功能的萎缩、瓷化胆囊，胆囊颈管结石嵌顿、病理检查提示胆囊有恶变倾向、胆囊内有肿瘤性息肉，以及高龄患者就不能做此项手术了，还是必须做传统的胆囊切除手术。

总的说来，为了胆囊结石的合理治疗，传统的胆囊切除和新型的微创保胆应该是相辅相成的，并行不悖，具体情况也需具体对待，既不可一概而论，也不必强求一致。需要指出的是胆囊结石的治疗不再是胆囊一切了事的单一模式了，患者可以有另外的选择。