成年人肾结石病的病因及防治

 

100036 　北京　空军总医院　刘景铎

　　关键词:肾结石病;取石术

　　肾结石病是最常见的尿路疾病之一。根据美国的统计资料,1997 年由于肾结石病而接受治疗者有130 万人;1999 年美国的住院病人中被确诊为肾结石者在25 万人以上。男性患肾结石的概率较女性大,男女之比为4 n 1 。患肾结石的概率还可由于种族和年龄的不同而有所差异,如美国白人比美藉非洲人更易患肾结石。典型肾结石发病年龄为20～40 岁。未收录医院免疫内科刘景铎

1 　肾结石病的概念和成因

尿中的草酸钙或其他化学物质析出形成结晶,并粘合在一起,生成一种坚硬的物质,附着于肾脏的内表面,即为肾结石。肾结石可以从沙粒大到高尔夫球大小,但在结石处于结晶水平时,可以通过尿道排出体外而长期不被觉察。肾结石是不同化学物质的结合产物。据统计,最常见的肾结石含有与草酸盐或磷酸盐结合的钙质,其次为由尿路感染所致的鸟粪石结石或感染性结石,居第3 位为尿酸盐结石,而胱氨酸结石属于较为少见的一种。

正常情况下,尿液中含有防止生成肾结石的物质,如果某些因素导致此种物质失去作用,便可形成肾结石。肾结石的成因十分复杂,常使医师难以准确判断病人形成肾结石的具体原因。如饮食习惯可诱发形成肾结石;肾结石阳性家庭史的人患结石的可能性要大于一般人;尿路感染、肾脏疾患(如肾囊肿) 和代谢性疾病(如甲状旁腺功能亢进) 等也和肾结石的形成有关,如肾小管酸中毒病人中,患肾结石病占70 %以上。美国近期报道,肥胖与肾结石发生率增加有相关性。

胱氨酸尿和高草酸尿是2 种引起肾结石的常见因素。胱氨酸尿会有过多未经溶解的氨基酸结晶经尿排出,故可以导致氨基酸结石的形成。患有高草酸尿的病人,体内会产生过多的草酸盐,当草酸盐数量超出了尿中所能溶解的能力,将会析出草酸并形成结晶。草酸钙结石可见于有慢性肠道炎或做过肠道短路手术、肠造瘘术的病人。遗传性高钙尿形成的肾结石病人占所有肾结石病人总数的50 %以上。钙经食物吸收入人体,多余部分由尿液排出体外,尿中高浓度的钙在经肾或尿路排出时易形成草酸钙或磷酸钙结晶。

引起肾结石的其他原因还有高尿酸尿(尿酸代谢障碍) 、痛风、过度摄取维生素D ,以及各种因素引起的尿道阻塞。有些利尿药和以钙为基质的抗酸剂,可使尿钙含量增多,增加形成肾结石的危险。通过以上的分析,我们可以将形成结石的诱因归结为液体摄取过少、慢性尿道感染、滥用某些药物、尿路不通畅、在几周内缺乏活动(如久病卧床) ,以及存在某些遗传和代谢因素等。

2 　肾结石的临床表现和诊断

通常肾结石病人的首发症状为剧烈的绞痛。当肾结石在尿道中移动时可由于刺激和阻塞尿道引起疼痛,疼痛的典型表现为背部、肾区和下腹部锐痛、痉挛痛,有时伴有恶心和呕吐。疼痛可放射到腹股沟处,一般持续数分钟至数小时,期间可有一段时间的缓解。如果结石太大而不容易通过尿路,输尿管壁的肌肉则会通过收缩将结石挤向膀胱,因而疼痛会持续存在。结石在生长和移动过程中,可能会出现血尿。当结石沿输尿管下移到接近膀胱处时,病人常有尿意,并在排尿过程中出现烧灼感。如果上述症状同时伴有发热和寒战,说明已并发尿路感染。

有时肾结石并不引起任何症状,结石可能会在不被觉察的情况下排出体外。有的肾结石病人是由于尿中带血或突然出现腰腹部疼痛等症状而就诊,一般通过肾脏超声或腹部X 线查可以确诊。

为了尽可能弄清肾结石的成因,除了要详细询问病人的职业和饮食习惯外,还应当收集病人24 h 尿液,用于检查尿量,检测其酸碱性,以及其中钙、钠、尿酸、草酸盐、枸橼酸盐和肌酐的含量。如果肾结石已经从病人体内取出,或者病人保存了已排出的肾结

石,一定要对其进行实验室分析,其结果对制定预防措施十分有用。肾盂分泌造影可以显示尿路系统,除帮助诊断外,也可为制定治疗措施提供参考。

3 　肾结石的预防及治疗

311 　基础治疗及预防　并非每个肾结石病人都必须手术治疗。事实上,大多数病人可以通过大量饮水(2 000～3 000 ml/ 天) ,使肾结石通过尿道排出体外。在此期间,病人可以留在家中,必要时服用止痛药物,并准备一个过滤器,以便收集排出来的结石,用于化验检查。

改变生活方式是预防肾结石的简单和最为重要的方法。如果一个人有患肾结石的倾向,平时应大量饮水,每天可饮用1 000 ml 以上的液体(以净水为好) ,以促使每天产生至少2 000 ml 的尿液。而钙性肾结石的病人不能食用乳制品及其他含钙多的食物,并避免服用含有维生素D 和一些以钙作为基质的抗酸剂。如果病人的尿液酸性很重,应少吃肉、鱼和家禽。对于易形成草酸钙盐结石的人,如尿液中含有过量的草酸盐,应不吃或少吃含草酸盐多的食物和饮料,如甜菜、巧克力、咖啡、可乐、各种坚果、大黄、菠菜、草莓、茶和麦麸等。胱氨酸结石病人,应稀释尿中胱氨酸的浓度,每天饮水量须达到4 000 ml ,其中的1/ 3 安排在晚上饮用,这样约90 %的结石可在3～6 周自行排出体外。

312 　药物治疗及预防　可服用一些药物,以通过调节和控制尿的酸碱度,达到预防及治疗钙或尿酸结石的目的。如别嘌醇对一些高尿酸病人有预防作用。一些利尿药,如氢氯噻嗪,可减少经肾脏进入尿中钙的数量,因而可试用于控制高尿钙症,进而用于预防高钙结石,同时也有益于钙盐在骨骼内的储存。而且,在采用低钠饮食的情况下,其疗效发挥最好。在少数情况下,高尿钙病人可服用纤维素磷酸钠盐( sodium cellulose p hosp hate) ,它在肠道中同钙结合,以防止钙被吸收入血而进入尿中。

由于胱胺酸结石病人大量饮水不能控制病情,可给予巯丙甘氨酸( Thiola) 等,以减少尿中的胱胺酸含量。对完全清除了鸟粪石结石的病人,其重要的预防及治疗措施,是使尿中完全不存在可以引起感染的细菌,因此要定期验尿,以保证尿中完全无菌。如果不能排掉鸟粪石结石,可选用菌石通(ace2tohydroxamic acid) 与抗生素长期使用,能起到防止结石增大的作用。

313 　体外冲击波碎石　体外冲击波碎石术(lit ho2t rip sy) 是治疗肾结石最为常用的一种手段。这种治疗技术可以利用体外产生的冲击波,穿过皮肤和组织,到达其要冲击的致密结石,使结石破碎成沙样的颗粒,通过尿液排出体外。体外冲击波碎石的装置分为几种类型,其中一种是将病人置于水浴中,另一种装置则是让病人躺在特制软垫上接受冲击波治疗。治疗中多数的设备均采用X 线或超声波来测定结石所在的位置。一般情况下,进行体外冲击波

碎石前应对病人进行麻醉。有些病人可以在门诊完成体外冲击波碎石,术后恢复时间较短,多数病人几天后便可康复。

体外冲击波碎石也可出现并发症。如多数病人于治疗后的几天里会出现血尿,在冲击波途经的背部或腹部经常出现淤伤和轻微的不适感。为了减少并发症的发生,通常在治疗前几周,开始停用阿司匹林和其他有抗凝血作用的药物。另一种情况为,当破碎的结石颗粒通过尿道时会引起病人不适感。为了帮助碎石顺利通过,可在输尿管里放一个管状支架。如一次治疗未能使结石完全破碎,须行再次治疗。

314 　经皮肾切开术　当结石大于2 cm 时,体外冲击波碎石术不再是一个理想的治疗方法。由于结石太大或结石位于不利于排出的位置上,须采用手术方法取出结石。

采用经皮肾切开术治疗时,医师需要在病人的肾区做一很小的切口,并通过此切口做一个直接通向肾脏的通道,再利用肾镜找到并取出结石。对于更大的结石,可能要用能量产生(超声或电水压) 装置,先将结石破碎成小块。一般情况下,肾造口术后须留置导管几天,才较为安全。经皮肾造口取石术的优点是可以直接取出结石碎片,而不再需要通过尿路排出结石。

315 　输尿管镜取石术　对于输尿管中段或下段结石,可应用输尿管镜取石。这种治疗方法不用做任何切口,只是将输尿管镜通过尿道和膀胱深入到输尿管中,进而找到并取出其中的结石,有时还要借助于能够产生冲击波的特别器械来先行碎石,并将小管或支架留在原处几天,以帮助输尿管内表面的愈合。

316 　手术治疗　其他方法治疗无效时,应选择手术治疗。如:当结石合并有感染、阻塞或肾损伤时;经过一段时间治疗之后,肾结石仍不能排出;疼痛持续存在;肾结石过大无法排出,或肾结石位置特殊,难于排出;损伤肾组织引起持续出血; 结石生长过快等。另外,患有甲状旁腺功能亢进的病人发生钙性结石时,可手术摘除增大的甲状旁腺,在治愈甲状旁腺功能亢进的同时,也治愈了肾结石。