颅内感染所致精神障碍

虽然颅内感染是病人大多就诊于神经内科，精神科医师仍会遇到这类问题。颅内感染可分别位于蛛网膜下腔（脑膜炎）、脑实质（脑炎）或局限于脑或脑膜并形成包围区域（脑脓肿），但实际上损害很少呈局限性。

（一）病例毒性脑炎

病毒性脑炎系指由病毒直接感染所致，可分为流行性脑炎（例如流行性乙型脑炎，或称日本乙型脑炎）和散发性脑炎（例如腮腺炎病毒脑炎）。其中以单纯疱疹病毒性脑炎最为常见，一般发病无季节性与区域性，故常为散发性病素性脑炎。太原市中心医院精神科王永龙

多为急性或亚急性起病，部分患者病例前有上呼吸道或肠道感染史。急性起病者常有头痛、疲惫、可伴脑膜刺激征，部分病例可有轻度或中度发热。精神症状可以是首发症状，也是主要临床表现。精神运动性抑制症状较多见，表现为言语减少或缄默不语，情感淡漠，迟钝、呆板，甚至不饮不食呈木僵状态。也可表现为精神运动性兴奋，如躁动、言语增多，行为紊乱、欣快、无故哭泣或痴笑等。可有视听幻觉、各种妄想等。记忆、计算理解能力减退相当常见。多数患者在早期意识障碍，表现为嗜睡、精神萎靡、神志恍惚、定向障碍、大小便失，甚至昏迷或呈去皮质状态。癫痫发作相当常见、以全身性发作最多，有的以癫痫持续状态为首发表现。有的可出现肢体上运动神经元性瘫痪、舞蹈样动作、扭转性斜颈、震颤等各种不随意运动。脑神经损害并不少见，如眼球运动障碍、面肌瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹等。自主神经症状以多汗为常见，伴有面部潮红、呼吸增快等。其他如瞳孔异常、视盘水肿、眼坏球震颤、共济失调和感觉障碍都可见到。

实验室检查可见白细胞总数增高，脑脊液检查压力增高，白细胞和（或）蛋白质轻度增高，糖、氯化物正常。血和脑脊液IgG可增高，脑电图检查大多呈弥漫性改变或在弥漫性改变的基础上出现局灶性改变，且随临床症状好转而恢复正常，对诊断本病有重要价值。CT检查可排除脑脓肿和颅内肿瘤，但MRI检查却能准确找出发病初期的变化，从而对症下药。本组疾病一般预后较好。

抗病毒治疗能有效降低脑炎（如单纯疱疹病例毒性脑炎）的死亡率，但必须在患病初期使用。别外，积极的对症治疗（如降温、脱水）合并激素治疗和支持疗法（如补充液体、加强护理等）十分重要。

（二）脑膜炎

1、化脓性脑膜炎  常见病原菌有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌和大肠杆菌等。起病急，可表现为头痛、发热、呕吐、怕光、易激惹、癫痫发作等。精神症状以包性脑器质性综合征为主，病人可有倦怠，可表现为意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷，可有幻觉、精神运动性兴奋等。颈部强直及克氏征阳性是诊断的重要依据。治疗以抗生素为主，配合对症治疗和支持疗法。

2、结核性脑膜炎  由结核杆菌侵入脑膜引起。在前驱期，以情感症状为主，如情绪不稳，易激惹或缺乏主动性。随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和脑神经损害等症状。但由于隐匿起病、有时发热较轻微及颈部强直不明显，较易误诊。此外，病人可出现记忆障碍，但大多可在接受治疗后复原。残留的精神症状包括认知障碍与人格改变。治疗以抗结核药物为主。

（三）脑脓肿

主要由葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌或大肠杆菌等引起。可经血液或感染灶直接蔓延入脑。

典型症状包括头痛、呕吐和谵妄。脓肿较大者可有颅内高压症状。部分脓肿可潜伏多月才出现病征，此期间病人常仅感到头痛、疲倦、食欲差、体重下降、便秘、偶有发冷、抑郁和易激惹。此外，不同部位的脓肿会有不同的症状，如额叶脓肿会表现为记障碍和人格改变，颞叶脓肿可造成言语障碍等。

脑脊液检查虽然对诊断有帮助，但由于颅内压较高，腰穿有一定风险，最好进行CT或MRI检查。

治疗以抗生素控制感染、消除颅内高压、治疗原发病灶为主，有时需考虑穿刺抽脓和脓肿切除术。现代治疗能降低病人死亡率，但70%的病人康复后会出现癫痫发作，所以病愈后应继续服用抗癫痫药至少5年。