儿童孤独症/自闭症

   儿童孤独症是广泛性发育障碍的一种类型，以男性多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有3/4患者伴有明显的精神发育迟滞，部分患者在智力普遍低下的背景下，智力的某一方面相对较好或非常好。太原市中心医院精神科王永龙

    (一)流行病学

    儿童孤独症的患病率约3／万～4／万。但近年报道患病率有增高的趋势。男女患者比例为2.3：1～6.5：1。

    (二)病因和发病机制

    尚不清楚，可能与以下因素有关：

    1.遗传 遗传因素对孤独症的作用已趋于明确，但具体的遗传方式还不明了，尚不能确定对于临床广泛的表现型遗传基因与环境因素各自所产生的影响程度。

    2．围生期因素  产伤、宫内窒息等围生期并发症较正常对照组多。

    3．免疫系统异常  T淋巴细胞数量减少，辅助T细胞和B细胞数量减少、抑制?诱导T细胞缺乏、自然杀伤细胞活性减低等。

    4.神经内分泌和神经递质  与多种神经内分泌和神经递质功能失调有关。研究发现孤独症患者的单胺类神经递质，如5?羟色胺(5?HT)和儿茶酚胺发育不成熟，松果体?丘脑下部?垂体?肾上腺轴异常，导致5?HT、内源性阿片肽增加，促肾上腺皮质激素分泌减少。最新的研究提示患者脑内阿片肽含量过多与患者的孤独、情感麻木及难以建立情感联系有关，血浆阿片肽的水平与刻板运动的严重程度有关。

    (三)临床表现

    1．典型症状

    (1)社会交往障碍：患者不能与他人建立正常的人际交往方式。婴儿时表现出与别人相处时没有目光对视，表情贫乏，缺乏期待父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态，也无享受到爱抚时的愉快表情，甚至对父母和别人的拥抱、爱抚予以拒绝。分不清与人之间的亲疏关系，对待亲人与对待其他人都是同样的态度。不能与父母建立正常的依恋关系。例如，当遇到不愉快的事情或受  到伤害时不会寻求父母的安慰，与父母分离时没有尾随等表示依恋的行为。患者与同龄儿童之间难于建立正常的伙伴关系。如在幼儿园时多独处，不喜欢与同伴一起玩耍；看见儿童在一起兴  致勃勃地做游戏时，没有去观看的兴趣或去参与的愿望；即使被迫与其他儿童一起玩耍，也不会主动接触别人，不会全心身地投入到集体活动之中。

    (2)语言障碍：患者语言发育明显落后于同龄儿童，这是多数患者就诊的主要原因。一般在两、三岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子，因此很少、甚至完全不会使用语言进行正  常的人际交流。到四、五岁时患者开始说单词，以后会讲简单句子，尽管这样患者仍然不会使用代词，或者错用代词，尤其是你、我、他等人称代词。患者可能突然讲出一些语句，内容与当时所  处环境、与别人正在谈论的主题完全不相关，自己也毫不在意别人是否在听自己讲话。在讲话时语句单调平淡，缺乏抑扬顿挫和感情，很少注视对方的目光。不会主动地找人交谈，也不会向他  人提出问题。有的患者在不会使用语言的情况下，往往以动作或其他方式来表达自己的愿望和要求。例如，用手指向需要的东西，或将成人拉到自己所想要的东西跟前。患者的身体语言，如点头、摇头、手势、面部表情的变化也明显比正常同龄儿童少。此外，患者还可能有模仿语言或刻板重复语言。如模仿别人刚说过或以前从电视里听到的句子，或反复询问同样一个简单的问题。

    (3)兴趣范围狭窄和刻板的行为模式：患者对于正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不感兴趣，而喜欢玩耍一些非玩具性的物品，如一段废铁丝、一个瓶盖或观察转动的电风扇、下水道的流水等，可以持续数十分钟、甚至几个小时不厌倦。患者往往对玩具本身不感兴趣，却十分关注玩具的某一个非主要特征。例如：拿到一个玩具熊，患者不是欣赏整个玩具的体态可爱，而只注意玩具熊的绒毛，反复用手触摸，或用鼻子去闻。患者经常固执地要求保持日常活动程序不变，如每天吃同样的饭菜，每天使用相同的便器，在固定的时间和地方大小便，定时上床睡觉，始终只使用同样的被子和枕头，入睡时必须将一个手帕盖住眼睛，上学时要走相同的路线等。若这些固定的活动被改变或被制止，患者便表示出非常不愉快和焦虑的情绪，甚至出现反抗行为。患者可有重复刻板动作，如反复拍手、捶胸、转圈、用舌舔墙壁、跺脚等。

    2．智能障碍  孤独症患者中75％～80％伴有不同程度的智力低下。患者的智力损害模式具有特征性，即智力的各方面发展不平衡，操作性智商较言语性智商高，在智力测验时运用机械记忆和空间视觉能力来完成的题目所得成绩较好，而依靠把握意义的能力来完成的题目所得成绩相对较差。由于代偿作用，某些患者的机械记忆、空间视觉能力发育非常良好。例如：某些孤独症患者对日历、火车时刻表的记忆力相当好。他们的最佳能力与最差能力之间的差距非常大，但多数患者的最佳能力仍然低于同龄儿童的相应水平。根据孤独症患者的智能发育水平，可划分为智力水平正常或接近正常的高智能型以及伴有明显智能损害的低智能型孤独症。

   3.感知觉障碍  患者对痛觉的感受迟钝，有的患者对很强烈的声音刺激显得非常迟钝，对某些特定的声音又很敏感，常常一听到这种声响便迫不及待地塞住耳朵。有的患者不愿意用手或脚接触到沙子、泥土或水，喜欢用手去触摸或揉搓毛毯类物品。很多患者喜欢观看发光的物体或旋转的物体，还有的经常用舌头去舔某些物品，或对某些物品能闻到一种特殊臭味。

4.其他精神和神经症状  多数患者合并注意缺陷和多动症状。患者可有恐惧，甚至惊恐发作以及幻觉等症状。年龄较长的患者常伴有强迫症状，自伤、冲动、攻击、破坏、违拗等行为也常见，少数有性自慰及拔毛发行为，部分患者还常有偏食、拒食、反刍及异食等进食问题或睡眠障碍。

    (四)病程及预后

    患者一般在3岁前缓慢起病，其中部分患者在3岁以前就有心理发育迟缓的表现，从未达到过正常同龄儿童的发育水平。少数患者在起病前心理发育正常，起病后出现发育退行的现象。    随着患者年龄的增长有的症状逐渐改善，具体表现在对语言的理解能力和会话能力提高，回避目光对视、多动、睡眠障碍、大小便排泄、进食、集体活动、自我控制等方面的症状减轻。但是，患者的语言表达能力差，不与人交往，自伤行为，破坏行为，刻板动作，恐怖情绪等症状难以减轻，到少年期肘自伤行为及攻击行为、恐怖情绪、固执违拗等症状反而会明显加重。孤独症的远期预后欠佳。预后不良的因素有：女性，幼儿期重复刻板动作或异常行为突出，伴有自伤行为，操作性智商低，少年期仍有癫痫发作。5岁时语言的发育状况对预后影响很大，若此时仍然缺乏有意义语言，不能会话，则预后很差。良好的教育训练和治疗有助于改善预后。

    (五)诊断

    若发现患者在3岁以前起病，具有社会交往障碍，言语发育迟缓，兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式等临床表现，在排除儿童精神分裂症、精神发育迟滞和其他广泛性发育障碍以后，可做出孤独症诊断。

    少数患者的临床表现不典型，如只具备孤独症的部分核心症状，或者在3岁后才出现孤独症的核心症状，可将这些患者诊断为非典型孤独症。但是，应当对这类患者继续随访，最终做出确切诊断。

    (六)鉴别诊断

    1，精神发育迟滞   有三个原因导致孤独症与精神发育迟滞的鉴别困难。首先独症临床上主要表现为社会交往障碍和语言发育障碍，若不仔细询问，很容易将这些症状误认为精神发育迟滞的临床表现。其次，多数孤独症患者伴有智力低下，临床上可能只发现了智力低下的临床表现，而忽略了孤独症的症状，将这些孤独症误诊为精神发育迟滞。另外，虽然孤独症患者的只能障碍具有其特征，但临床上有时很难与精神发育迟滞的临床表现区别。对于第一种情况只要仔细地询问病史和做精神检查，便可将两者相区别。若患者除智力障碍以外，还有与智力发育水平不相称的突出的语言发育障碍，明显的社会交往问题，则应诊断为孤独症合并精神发育迟滞。孤独症的智能障碍与精神发育迟滞的区别在于孤独症智力的各方面发展不平衡，智力测验各个分量表的得分高低不一，而精神发育迟滞则是智力的全面发育低下，智力测验各个分量表的得分都普遍性低下。

     孤独症患者可伴有一些精神病性症状，两者容易混淆。其鉴别要点在于孤独症是从幼年期以前起病，也可能出生以后就显示出心理发育迟滞，以社会交往、语言等方面发育问题为主要临床表现，药物治疗对这些症状效果不明显。精神分裂症患者起病年龄多在学龄期以后，主要表现为幻觉、思维破裂、词的杂拌及妄想等精神病分裂症的核心症状，语言和智力发育正常，抗精神病药物可以有效改善临床症状。

    3．Asperger综合征  这是原因未明的广泛性发育障碍之一，与孤独症同样存在社会交往障碍，局限、重复、刻板的兴趣和活动方式。与孤独症的区别在于此病没有明显的语言和智能障碍。

    4．Heller综合征  发生在幼儿期，以各种能力迅速倒退为特点的广泛性发育障碍之一。临床表现与孤独症相似，有社会交往障碍、语言的表达和理解能力差，局限、重复、刻板的兴趣和活动方式，对周围事物普遍丧失兴趣等。但Heller综合征起病前有正常发育阶段，起病后各种功能出现明显而迅速的倒退，据此与孤独症鉴别。

    5.Rett综合征  也是一种广泛性发育障碍，主要发生在女性儿童，临床表现与孤独症类似。常有脊柱侧凸或后凸、生长发育延迟，半数患者到青少年以后因脊髓萎缩而出现严重的运动不能。

    (七)治疗

    1.教育和训练  这是最有效、最主要的治疗方法。目标是促进患者的语言发育，提高社会交往能力，掌握基本生活技能和学习技能。孤独症患者在学龄前一般不能适应普通幼儿园的环境，应当在特殊教育学校、医疗机构中接受教育和训练。发达国家一般都有这一类的教育和训练机构，由特殊教育教师、护士、职业治疗家共同提供服务。在我国这类机构也逐渐发展起来，但多数患者仍由家长实施教育和训练。学龄期以后患者的语言能力和社交能力会有所提高，部分患者可以到普通小学与同龄儿童一起接受教育，还有部分患者仍然需要特殊教育。

    2．心理治疗  采用行为治疗较多。主要目的是强化已经形成的良好行为，对干扰接受教育训练、影响社会交往和危害自身的异常行为，如刻板行为、攻击性行为、自伤或自残行为等予以矫正。认知治疗适用于智力损害不重、年龄较长的患者，目的是帮助患者认识自己与同龄人的差异，自身存在问题，激发自身的潜力，发展有效的社会技能。家庭治疗可以使患者的父母了解患者存在的问题，与治疗人员相互支持和协作，全力参与治疗。

    3．药物治疗  药物治疗无法改变孤独症的病程，也缺乏治疗孤独症的核心症状的特异性药物。但药物可以消除患者的精神病性症状、情绪不稳、注意缺陷和多动、冲动行为、攻击行为、自伤和自杀行为、抽动、强迫症状等问题，有利于保护患者自身或他人安全，顺利实施教育训练及心理治疗。常用药物如下： 

    （1）中枢兴奋药物：  在医生指导下小剂量应用。

    （2）抗精神病药物：小剂量、短期使用，在使用过程中要注意药物副作用。

    （3)抗抑郁药物：能减轻重复刻板行为、强迫症状，改善情绪问题，提高社会交往技能。

     （4）其他：抗癫痫药物用于合并癫痫发作者，对惊恐发作、情绪激动者可短期选用抗焦虑药物。

      （5）脑细胞功能康复药物。