躯体疾病所致精神障碍

一、概述

躯体疾病所致精神障碍是由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。

主要发病机制常为毒素作用、能量供应不足、神经递质改变、缺氧、酸碱平衡紊乱等。

躯体疾病因素并非引起此类精神障碍的唯一因素，性别、年龄、遗传因素、人格特征、应激状态、环境因素、缺乏社会支持以及既往神经精神病史等均可能影响精神障碍的发生。太原市中心医院精神科王永龙

躯体疾病所致的精神障碍的临床表现主要有：意识障碍 、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或以上症状的混合状态。患者常有日常生活能力或社会功能的受损。

不同躯体疾病所致的精神障碍有一些共同的临床特征：

（1）精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系；

（2）躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状等；

（3）精神障碍缺少独特症状，同一疾病例可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状；

（4）治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转。

诊断躯体疾病所致精神障碍可依据以下几点：

（1）有躯体疾病的依据，并且已有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍。

（2）有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归等方面有时间上和程度上密切关系。但有时精神症状较躯体疾病早出现，如抑郁症状可发生于诊断胰腺癌之前。

（3）精神障碍的表现不典型，难于构成典型精神障碍的诊断。如患者在老年时才出现精神分裂症症状，或抑郁伴不常见的症状，如幻嗅或幻触等。

治疗原则如下：

（1）病因治疗：首先必须治疗原发的躯体疾病，停用可能引起精神障碍的药物等；

（2）支持治疗：纠正酸碱平衡失调及水、电解质紊乱；补充营养、维生素和水分；

（3）控制精神症状：因年龄、躯体疾病、药物间的相互作用等原因，对于躯体疾病例所致精神障碍的患者，使用精神药物要慎重，起始剂量应更低，剂量应逐渐增加，而当症状稳定时，应考虑逐渐减少剂量。对存在攻击行为或行为紊乱的患者，可考虑短期使用抗精神病药物。抑郁患者可用抗抑郁药，但须注意三环类抗抑郁药的副作用，特别要禁用于心脏传导沮滞、前列腺肥大或青光眼的患者。严重失眠和焦虑的病例人，可以短期、小量使用抗焦虑药。

（4）护理：宁静与安全的环境，防止意外发生，注意预防褥疮和其他并发症等。

二、躯体感染所致精神障碍

躯体感染所致精神障碍是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他感染病原体引起的身体感染所致的精神障碍，而感染病原体没有直接感染颅内。

多数躯体感染患者出现的较轻微且短暂，如难于集中注意力，轻度意识障碍、焦虑、抑郁、失眠或嗜睡、精神疲乏等，仅少数患者出现较严重的精神障碍。

及时发现感染性疾病是正确诊断的关键。若患者出现意识障碍、急性认知功能紊乱，尤其是定向障碍和意识混浊，应引起充分注意，并积极寻找有无原发的躯体疾病。

早期诊断、早期治疗非常重要，因精神症状可加重躯体疾病的症状，如激越行为可使心血管系统疾病恶化，并阻止水和营养的吸收等。所以治疗要双管齐下，同时控制原发疾病和精神症状。

下面简略介绍一些较常见的躯体感染所致的精神障碍。

（一）肺炎

最常见的精神症状是在高热时出现谵妄状态，不过病毒性支气管炎患者出现谵妄则较少见，但可表现出焦虑、烦躁、嗜睡及短暂的定向障碍。

（二）细菌性心内膜炎

此病最常由链球菌感染引起。很多患者可有轻微的精神症状，却极少出现严重的精神症状如谵妄。但心内膜炎并发蛛网膜下腔出血或脑膜炎，常会出现激越、意识障碍等，亦可伴有局部神经系统体征。

（三）小舞蹈病

小舞蹈病例又称风湿性舞蹈病例是由溶血性链球菌感染引起的自身免疫性疾病。通常在感染7至21天内出现症状，发生于儿童与少年，也可发生于妊娠期的妇女。

小舞蹈病首先出现的症状多为精神症状：易激惹、情绪不稳和冲动行为等。早期舞蹈动作可不明显，易被忽略，之后全身不自主的舞蹈样活动越趋明显，偶可出现木僵和缄默。若不经治疗，舞蹈样动作会持续2至6个月。若病情复发，可遗留人格障碍，并可出现神经衰弱样和类抑郁症状。可伴有抽动和不自主发音等残留综合征。

三、内分泌障碍伴发的精神障碍

（一）肾上腺功能异常

1、皮质醇增多症系糖皮质激素分泌过多，并伴有盐皮质激素与雄性激素分泌过多，主要机制是ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。

皮质醇增多症半数以上的病人存在精神症状，以抑郁最常见。而常见的认知功能损害有注意损害和记忆减退，可能是由于皮质醇对海马的损害所引起。另外，部分病人可出现幻觉、妄想和人格解体。因类固醇治疗或肾上腺癌引起的精神症状则以躁狂症或精神病性症状为突出表现。精神症状通常在类固醇治疗两周内出现，症状随着类固醇剂量的增加而加重。此外，当突然停止使用类固醇时，可出现抑郁、情绪不稳、记忆损害、谵妄等。，

首先是治疗原发疾病，通常精神症状随着皮质醇增多症的治疗而好转，但认知功能损害要较长的时间才能恢复。严重抑郁病可能需服用抗抑郁药。类固醇引起的精神症状。常常因药物结束而消失。对于有精神症状但仍需继续使用类固醇治疗的病人，抗精神病药物和锂盐有助于缓解精神病性症状及或躁狂症状。

2、肾上腺皮质功能减退症是由于肾上腺的三种类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害为最常见（如：自身免疫性疾病、败血症并发出血性梗死、结核感染、转移瘤等），也可继发于垂体或下丘脑功能不足。

急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命，可发展为谵妄、木僵或昏迷。慢性肾上腺皮质功能减速退的症状隐袭，类似于抑郁症。典型患者可表现为易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻、食欲下降、情感淡漠、易激惹和情绪低落等，注意和记忆也可受影响，幻觉、妄想则少见。

替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予泼尼松和盐皮质激素制剂治疗。

（二）甲状旁腺功能异常

1、甲状旁腺功能亢进症常由良性甲状旁腺腺瘤引起高钙血症而出现多种临床症状。

1、精神症状常见，主要为类似抑郁的表现：情绪低落、乏力、缺乏主动性和易激惹等，也可出现记忆减退和思维迟缓。若起病隐匿，症状可能被忽略而漏诊。“甲状旁腺危象”可出现急性器质性精神障碍，表现为意识混浊、幻觉、妄想和攻击行为等，病人可反复抽搐、出现昏睡和昏迷。甲状腺腺瘤切除后，躯体和精神症状常可缓解，恢复的过程与血清钙水平的下降相平行。对严重抑郁的病人，应予抗抑郁治疗。

2、甲状旁腺功能减退症该症通常是由于在甲状旁腺切除术时，因切除或损害甲状旁腺而引起，偶为特发症。甲状旁腺缴素缺乏造成血清钙降低、血清磷增高。而在“假性甲状旁腺功能减退症”中，甲状旁腺功能属正常，但组织却对激素产生抵抗，所以出现血清钙低和血清磷高的现象。

精神症状常见，通常发生于甲状腺切除手术，因血钙下降导致谵妄。在特发性的病人中，起病隐匿，可表现为注意难于集中、智能损害和“假性神经症”。假性神经症在儿童表现为暴怒发作和夜惊，在成人则表现为抑郁和易激惹。

3、甲状腺功能障碍

（1）甲状腺功能亢进:是由于甲状腺激素分泌过多所致。女性比男性多见，好发于20至30岁的女性。

精神症状主要表现为精神运动性兴奋、包括失眠、话多、易激惹、烦躁等。严重可出现精神病性症状如幻视、幻听和被害妄想等。甲亢所致精神障碍的病人虽然缺乏典型的愉悦心境，但精神运行水平常明显提高，与躁狂发作的表现有类似之处，既往有误诊者。

甲状腺症状危象是一种急症，通常发生于未经治疗的甲状腺功能亢进病人，因急性疾病和接受外科手术而诱发甲状腺缴素水平骤增，表现为发热、谵妄甚至昏迷。

“淡漠型甲状腺功能亢进”较少见，发生于中、老年人中。表现为淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低、注意力不集中和记忆力减退，临床症状类似痴呆。

当病人的甲状腺功能正常时，抑郁和焦虑症状常不需要治疗即可消失。精神症状持续者应给予精神药物治疗。

（2）甲状腺功能减退症:病人的甲状腺激素浓度低于正常，伴TSH升高。临床型甲状腺功能减速退的病人甲状腺激素浓度正常，但TSH水平升高。甲状腺功能减退可继发于垂体或下丘脑的损害，多见于女性。

因手术切除引起的甲状腺功能减退起病较急，而其他原因引起的则起病隐匿，易被漏诊。

病人常有抑郁表现：言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中。严重的病人出现淡漠、退缩和痴呆表现。“粘液水肿性精神失常”综合征可伴有幻觉和妄想。

亚临床型甲状腺功能减退可出现抑郁症状和认知功能损害。它与快速循环型双相障碍有关，可使罹患抑郁症的危险增加2倍。亚临床型甲状腺功能减速退可发展成临床型甲减速，尤见于女性病人。甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。

躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后均可以缓解。甲状腺素剂量应该逐渐增加，特别是对老年人、健康状况差和心血管疾病病人。病人的抑郁症状通常要在甲状腺激素正常后完全消失，严重抑郁者需要抗抑郁剂治疗。极少情况下，T₄补充初期反而出现精神症状，多为躁狂样表现。有严重精神病性症状的病人，应给予抗精神病药，但应注意酚噻嗪类药物可能引起甲状腺功能减退病人出现低体温性昏迷。该病若长期得不到治疗，认知损害会持久存在。

（三）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素。

根据儿茶酚胺释放的间断性或持续性，症状可分为发作性或隐匿性。可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、脸红、出汗、头晕、手震颤及恶心和呕吐等，病人可有濒死感和极度焦虑，偶尔可出现意识混浊。

症状与精神障碍及其他躯体疾病所致精神障碍有许多类似之处，所以鉴别诊断应包括广泛性焦虑、惊恐障碍、颞叶癫痫、酒精戒断综合征、甲状腺功能亢进、低血糖和发作性心律失常等。

四结缔组织疾病伴发的精神障碍

结缔组织疾病常有多系统、多脏器受累，症状复杂多变，常伴发神经精神障碍，一些患者可以精神神经症状为首发表现。

1、类风湿性关节炎是一种慢性、进行性、炎症性、系统性疾病。类风湿性关节炎相关的精神症状可以从两个方面理解：

（1）功能障碍常使患者的工作、家庭生活和性生活等方面受限，由此可引起情绪障碍，如焦虑、抑郁和对治疗的不合作等心理治疗可改善精神症状、增加对治疗的依从性、缓解疼痛和改善心理社会功能。

（2）对类风湿性关节炎患者者采用的药物可导致精神症状。非甾体类抗炎药（NSAID_S） 可引起认知功能损害、谵妄、抑郁、躁狂和精神病性症状，老年人更易出现此类副作用。NSAID糖皮质激素可引起情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病例性症状，且症状与药物的剂量相关。

临床上对类风湿性关节炎患者使用精神药物时，使用小剂量的第二代抗精神病药物。抑郁患者可使用抗抑郁。

2、系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因不明，反复发作的结缔组织疾病，常有多器官受累，包括皮肤、关节、肾脏、血管和中枢神经系统等。

当本病累及中枢神经系统时，可产生神经精神症状。偶有神经精神症状早于其他系统受累者。

神经精神症状常出现在疾病晚期，但亦可出现于疾病初期。由于症状缺乏特异性且多样化，很易引起误诊。急性脑器质性精神障碍较多见，表现为意识混浊、谵妄，伴有偏执性妄想、幻觉、情感率乱和运动障碍等。慢性脑器质性精神障碍较少见，可有认知功能损害，甚至发展为痴呆。情感症状和分裂样症状相对少见，通常与器质性精神症状同时出现。还可有焦虑、抑郁、社会退缩和人格解体症状。

应注意鉴别精神障碍是因类固醇药物治疗所致，或是SLE本身引起。

SLE伴有中枢神经系统病变的患者，可使用类固醇或大剂量的免疫抑制剂治疗，精神症状可使用抗精神病例药和心境稳定剂，应注意治疗SLE的药物本身可引起精神症状。

五内脏器官疾病伴发的精神障碍

（一）肝脏疾病

1、Wilsom’s病  又称肝豆状核变性，是一种铜代谢障碍的隐性遗传病。主要的病例理生理变化是血浆铜蓝蛋白减少，导致铜沉积在豆状核、肝脏、角膜和肾脏上。

精神症状可出现在疾病的早期，随着病情的发展，精神症状渐趋明显。于儿童期起病者，病情发展快，可表现为情绪不稳，随后出现假性延髓病例（假性球麻痹）和锥体外系症状，如肌痉挛和肌强直。于青少年和成人期起病者，病程多延，可出现震颤、强直和运动减少，极少数病例人可出现抽搐；随后可伴随情绪高涨，有进可出现幻觉-妄想综合症，亦可出现敌对和其他反社会人格改变，不久可发展为痴呆。

精神症状无特异性，临床诊断可根据角膜K-F环,尿和大便铜排泄量增加，以及血浆铜蓝蛋白减少确诊。

2、肝性脑病   指由于严重肝病导致的神经精神障碍。成因包括暴发性肝炎、亚急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌后期。

初期以情绪改变和行为异常为主。可有欣快或情感淡漠，伴有乏力、迟钝等并有嗜睡。继而可表现为意识障碍、并有定向障碍和认知功能减退，包括记忆障碍，可出现谵妄和幻觉，视幻觉尤其明显。存在扑翼样震颤和脑电图异常。脑电波变化在早期表现为慢波增多，后来出现三相波。

后期以昏睡、神经系统体征及精神症状为主，可出现幻觉。若病情不能控制，可出现昏迷。

治疗上本病无特殊疗法，都采用综合措施。由于肝功能损害，对药物的代谢功能减弱，原则上不使用抗精神病药物，需要使用时也当慎重。

（二）肾脏疾病

1、尿毒症是一种以多种代谢紊乱为特征的疾病，体内含氮代谢产物等有毒物质聚集。可由急性或慢性肾功能衰竭导致。精神症状可表现为意识障碍、类躁狂、类抑郁、类神经症症状，慢性尿毒症的患者可出现逐渐加重的智能障碍。

治疗上以治疗原发疾病为根本，精神药物的选择要考虑对肾脏的毒性小的药物。

2、透析所致的精神障碍  部分患者经透析后会产生透析性脑病或称为“平衡失调”综合征。这是由于透析时可导致血和脑脊液中尿素比例失调，脑脊液渗透压升高，以致引起颅内压升高与脑细胞肿胀，表现为头晕、头痛、情绪波动以至意识障碍。

透析的慢性作用可造成持久的神经系统症状和智能进行性下降。亦可表现为痴呆，即所谓透析性痴呆。这一综合征通常出现在透析两年或以上之患者。研究显示可能与透析液含有高铝有关。如今将有害的铝清除后，已明显减少此问题。

（三）呼吸系统疾病

几乎所有严重的呼吸系统疾病都可产生精神症状。呼吸困难可引起焦虑、低氧血症和高碳酸血症。低氧血症可引起认知功能障碍与意识障碍。中度的高碳酸血症会引起头痛、头晕、淡漠、健忘，而重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。

慢性阻塞性呼吸系统疾病（COPD）病人的焦虑症状常见，发生率约为8%-24%，且多数是惊恐障碍。严重COPD的病人还有抑郁症状。治疗COPD所致的精神症状首先要注意药物的副作用，虽然苯二氮卓类药物是有效的抗焦虑药物，但其对呼吸中枢的抑制限制了它们的运用。一般来讲，抗抑郁药比较安全，但剂量要低。

肺栓塞可能表现为突然的惊恐发作，因此，术后或静脉炎的病人出现突然的惊恐发作应留意是否并发肺栓塞。