痴呆/阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（AD）是一组病例因未明的原发生退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主，病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑，神经原纤维缠结等病变。起病在65岁以前者旧称老年前期痴呆，或早老性疾呆,多有同病例家族史，病例情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。太原市中心医院精神科王永龙

（一）流行病

AD的发病率与年龄呈正相关，女性多于男性。

（二）病因和发病机制

1、AD的神经病理  脑重量常减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。

2、神经化学  AD患者脑部乙酰胆碱（Ach）明显缺乏，乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，特别是海马列和颞叶皮质部位。此外，AD患者脑中亦有其他神经递质的减少，包括去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、谷氨酸等。

3、AD的分子遗传   已发现AD发病例与遗传因素有关。有痴呆家族史者，其患病例率为普通人群的3倍。（三）临床表现

AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病例程，无缓解，由发病至死亡平均病例程约8-10年，但也有些患者病例程可持续15年或以上。AD的临床症状分为两方面，即认知功能减退症和非认知性精神症状。认知功能障碍。常伴有高级皮层功能受损，如失语、失认或失用和非认知性精神症状，根据疾病例的发展和认知功能，缺损的严惩程度，可分为轻度、中度和重度。

1、轻度  近记忆障碍常为首发及最明显症状，如经常失落物品，忘记重要的约会及已许诺的事，记不住新来同事的姓名；学习新事物困难，看书读报后不能回忆其中的内容。常有时间定向障碍。患者记不清具体的年月日。计算能力减退，很难完成简单的计算，如100减7、再减7的连续运算。思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常作记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，可伴有轻度的焦虑和抑郁。随着记忆力和判断力减退，患者对较复杂之工作不能胜任，例如妥善的管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务或家务。患者的个人生活基本能自理。

人格改变往往出现在疾病的早期，病人变的缺乏主动性，活动减速少，孤独，自私，对周围环境举减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新的环境难以适应。

2、中度  到此阶段，患者不能独自生活。表现为日益严重的记障碍，用过的物品随手即忘，日常用品丢三落四，甚至遗失贵重物品。刚发生的事情也遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名，但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容易迷路走失。甚至不能分辨地点，如学校工医院。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，不能列出同类物品的名称；继之，出现命名不能，在命名测验中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认识镜子中的自己的影像。失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作，如刷牙动作，患者已不能自理、难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基本的生活料理也需家人督促或帮助。

患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳；找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃，或因强烈的嫉妒心而怀疑配偶不贞；可伴有片段幻觉；睡眠障碍，部分患者白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，常捡拾破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；亦可表现本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为。

3、重度  记忆力、思维及其他认知功能严重受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，患者只有自发言语，内容单调或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少。并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。

病程呈进行性，一般经历8-10年左右，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。

（四）诊断与鉴别诊断

AD患者的脑电图变化无特异性。CT、MRI检查显示皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。由于很多正常老人及其他疾病同样可出现脑萎缩现象，且部分AD患者并没有明显的脑萎缩。所以不可只凭脑萎缩诊断AD。SPECT和正电子发射断层成像（PET）可显示AD的顶-颞叶联络皮质有明显的代谢紊乱，额叶亦可能有此现象。

AD病例因未明，目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的诊断，然后对病史、病例程的特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查的资料进行综合分析，排除其他原因引起的疾呆，才能诊断为AD。在我国，心理测查有简易智能状态检查（MMSE）,是一个非常简单的测试工具。此外，阿尔茨海默病评定量表（ADAS）亦是国际通用的测试工具。在鉴别诊断方面，应注意与血管性、维生素B缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性退行性病变如匹克（Pick）病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。此外，亦要注意与抑郁症导致的假性痴呆及谵妄相鉴别。

五）治疗

AD治疗包括药物治疗与非药物治疗。

认知功能障碍的药物治疗较多，但临床疗效均不确切。AD患者大脑的胆碱乙酰基转移酶（chAT）和乙酰胆碱脂酶（AChE）活性比常人降低。有证据显示这类神经生化改变与AD患者的记忆损害有关系，所以AchE抑制剂可改善患者的记忆障碍。此类药物如多奈哌齐（商品名为安理申），副作用罗少，并无明显肝功能异常。约1/3的AD患者治疗有效，可使认知功能改善，但不能痊愈。胆碱酯酶抑制剂石杉碱-甲也能改善患者的记忆，副作用较少。

有精神行为问题用小剂量抗精神病药物。

痴呆重点问题是家庭护理。