精神分裂症

精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。太原市中心医院精神科王永龙

临床表现

（一）感知觉障碍

精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。在没有人说话的时候患者能听到说话声，精神分裂症的幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。如一位50多岁的女患者出门买菜，有声音讲“大破鞋又出门了”，患者听后十分气愤，掉头回家，声音马上又说“装洋蒜”；幻听也可以是命令性的，如在大夫检查病人时询问患者的姓名，声音告诉患者“别说你的真名”患者就随口编了一个假名；幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。

其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃（幻视），；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉(幻触)等。

精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人，有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访，要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。曾有一位老年妇女，因为总是听到声音讲水里有毒，为了喝上“干净”的水，提着暖瓶走了二十多里，路上花了4个小时。

（二）思维及思维联想障碍

1、妄想  妄想的荒谬性往往显而易见。也许在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常想法还持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。最多见的妄想是被害妄想志关系妄想，可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指，寒暄问候、家常聊天都别有深意。严重者甚至将报刊杂志、广播电视的内容都认为与己有关。妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天都会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒；一位没有文化的家庭妇女称自己丢了一块价值“5万元”的罗马表，是让邻居偷走送给了国家领导人。

    2、被动体验   正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。但在精神分裂症患者中，常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。患者丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。

    被动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了先进仪器”等等。

    一位病人这样表述自己的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”

3、思维联想障碍．有经验的精神科医生通过与患者的一般性交谈，仅凭直觉就可以做出倾向精神分裂症的判断。这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费劲”。确实，同精神分裂症患者交谈，即使为了收集一般资料，也需要较多的耐心和较高的技巧；而要想同患者做深入的交谈，往往会十分困难。看患者书写的文字材料，往往不知所云。由于原发的精神活动损害，精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。

患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者言语支离破碎，根本无法谈（思维破裂）。

有的患者说话绕圈子，不正面回答问题，或者对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，令人费解，明明可以用一个大家都懂的通俗名称，却偏偏不必要地使用具体概念加以解释，如患者在被问到“做什么工作”时，答“我在单位做数数的工作”，实际上患者在单位做会计。

与上述情况相反，有的患者不恰当地使用符号、公式、自造的字（词语新作）、示意图表达十分简单的含义。如一位女患者画了一大张图，有不相交的曲线、带泪珠的英文“10Ve”等，只为了表示“男友与我分手了”；有的患者在口语中不恰当地使用书面语言，如一患者称赞大夫：“某大夫跟人说话总是那么不卑不亢的。”

    患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱。如一位女患者说：“我脑子里乱哄哄的，都是因为我太聪明了。我的血液里全是聪明，又浓又稠。我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好。要不然我就得喝美年达汽水，把我的聪明冲淡一点……，我想喝美年达汽水。”这里也有概念含义上的混乱，如患者把抽象的“聪明”视为可被“汽水稀释”的具体物质。

4．思维贫乏  根据患者言语的量和言语内容加以判断。言语贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语言量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。

    (三)情感障碍

主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言，在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑；患者对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。一位住院的女性精神分裂症患者，每到探视日，只关心七旬老母给自己带来什么零食。一次老母在来院途中跌了一跤，待老母到后，患者接过零食便大吃起来，对母亲脸上、身上的伤痕不闻不问。少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。

 (四)意志与行为障碍

1、意志减退  患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。有的患者自称“我就喜欢在床上躺着。”患者忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服，人院后给病人洗澡，头几盆水都是黑的。

2．紧张综合征  以病人全身肌肉张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，  两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激均不起反应。在木僵病人中，可出现蜡样屈曲，特征是病人的肢体可任人摆布，即使被摆成不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不变。如将病人的头部抬高，好像枕着枕头，病人也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

四、临床分型

可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型。这种划分的依据偏重于精神病理学。

1．偏执型  是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉(特别是幻听)。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

2．紧张型(catatonic type)  以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势。

3．青春型(hebephrenic  type)  多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。

4．单纯型  起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”，“性格不够开朗’’或“受到打击后意志消沉’’等等．往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。

有相当数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别，临床上有时会将其放到“未分化型”中，表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点．但没有明显的分组特征。

有部分患者符合精神分裂症诊断标准，病期多在3年以上，但最近1年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾，称之为衰退型。

还有部分患者的临床表现过去符合精神分裂症诊断标准，至少2年一直未完全缓解。目前病情虽有好转，但残留个别阳性症状或个别阴性症状，称之为残留型。

部分病人症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，称为精神分裂症后抑郁。抑郁即可以是疾病本身的组成部分，也可以是病人在症状控制后出现的心理反应。因存在自杀的危险性，应予重视。

病程与预后

精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约l／3的病人可获临床痊愈，即不再存有精神病理症状。但即使在这些“康复者”中，由于精神分裂症深刻地影响了患者的正常生活和体验，病人在病愈后也会发现自我感受与过去有所改变。

另一些病人可呈发作性病程，其发作期与间歇期长短不一，复发的次数也不尽相同，复发与社会心理因素有关。精神分裂症的发作与中止无突然的转变与明显的界限。

  一些病人在反复发作后可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。残疾状态较轻时，病人尚保留一定的社会适应能力和工作能力。

另有一小部分病人病程为渐进性发展，或每次发作都造成人格的进一步衰退和瓦解。病情的不断加重最终导致患者长期住院或反复人院治疗。

总体上讲，在第一次发作的精神分裂症患者中，有75％可以治愈，约20％可保持终生健康。因此精神分裂症的预后并不像人们所想像的那样悲观。由于现代治疗学的不断进步，大约60％的病人可以达到社会性缓解。即具备一定的社会功能。

对于某一具体的病人，在患病初期确定预后比较困难。有利于预后的一些因素是：起病年龄较晚，急性起病，明显的情感症状，人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切。通常女性的预后要好于男性。

治疗与康复

 (一)药物治疗

抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物又称神经阻滞剂，主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。

近年来问世的非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5?HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平等。

精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为期2-3个月。有些患者、家属甚至医生过分担心药物不良反应往往采取低剂量用药，症状长期得不到控制，达不到应有的治疗效果。治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。

维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗3-5年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1／2～2／3，门诊治疗的病人门诊剂量一般就是维持治疗剂量。非经典抗精神病药物维持剂量比急性期治疗量适当减少，但具体减少到何种程度，尚缺乏成熟的模式。

不管是急性期还是维持治疗，原则上单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用。对于出现抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍的患者可酌情选用抗抑郁剂、心境稳定剂、镇静催眠药，有锥体外系反应可合用盐酸苯海索(安坦)

 (二)心理治疗

心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依丛性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。   

行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。

 (三)心理与社会康复

仅仅让病人消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准理想状态是，病人恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。

对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对慢性精神分裂症有退缩表现的患者，可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练，使患者尽可能保留一部分社会生活功能，减轻残疾程度。

应对病人的亲属进行健康教育，让其了解有关精神分裂症的基本知识，以期增加对患者的理解、支持，减少可能为患者带来的压力如过多的指责、过高的期望。

应当向社会公众普及精神卫生知识，使社会对精神病患者多一些宽容和关怀，少一些歧视和孤立。