老年期抑郁障碍

一、概念 （什么是老年期抑郁障碍？）

1、广义的老年期抑郁障碍

广义的老年期抑郁障碍指见于老年期（通常是大于或等于60岁）这一特定人群的抑郁病症，既包括老年期首次发作的抑郁障碍，也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，还包括见于老年期的各种继发性抑郁障碍；太原市中心医院精神科王永龙

2、狭义的老年期抑郁障碍

狭义的老年期抑郁障碍是特指老年期首次发病的原发性抑郁障碍，以持久的抑郁心境为主要临床表现，临床特征以情绪低沉、焦虑、迟滞和繁多躯体不适为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或脑器质性病态。一般病程较长，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可发展为难治性抑郁。

3、老年期抑郁障碍的特点

单相抑郁障碍的发病年龄呈双峰分布,50岁以后为另一发病高峰期，在全部65岁以上老年期抑郁障碍病人中，大约2/3的病人是晚发的。老年期首次发病的抑郁障碍达40%-50%以上。而双相情感障碍则十分罕见。北京市老年期抑郁障碍的患病率为12.89%，其中男性10.43%，女性16.89%。

老年期与青壮年期的单相抑郁障碍存在众多不同之处，认为老年期抑郁障碍可能是心境障碍的一个亚型，并建议命名为晚发性抑郁。

本病是老年期最常见的功能障碍之一。但有关老年期抑郁的流行病学研究还是比较少。占全年老年初诊病例的7.59%-7.36%。住院治疗者占全部老年精神障碍病人总数的21%-54%。

随着人们预期寿命的延长，老年人患有抑郁障碍的绝对人数和比例将相应增长。抑郁已成为严重影响老年人精神健康的主要问题之一。

与抑郁障碍紧密相关的另一个问题是自杀。自杀和企图自杀的老年人自杀死亡率为4．8/10000，居上报世界卫生组织的39个国家的第四位，其中农村老年女性自杀死亡率是城市老年女性的3倍多，农村老年男性自杀死亡率是城市老年男性的4倍。由于老年人躯体、心理、社会关系等各方面的特殊性，老年抑郁障碍的诊断问题较青壮年病人更为复杂；另一方面是由于老年人常伴有躯体疾病且生理情况较年轻时有所改变，治疗起来也较青壮年病人复杂得多。

二、病因和发病机制（老年期抑郁障碍的病因和发病机制是什么？）

迄今为止，心境障碍的病因尚不明确，牵涉到生物、社会、心理等多个方面，可能与遗传、病前人格特征、生化代谢异常、神经内分泌改变、大脑解剖结构和病理改变及社会环境及生活事件等多种心理因素相关。

1、遗传因素

国内外研究均提示，遗传因素在老年抑郁障碍中的作用较弱。

2、社会心理因素

老年人一方面对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋下降；另一方面遭受各种心理应激的机会却越来越多，因此社会心理因素在老年抑郁障碍发病过程中的作用就显得更为突出。如同事及亲朋好友的病故尤其是配偶亡故、子女参加工作和结婚后与父母分居、社会地位改变（如离休、腿休）、经济困难(没有经济来援)、疾病缠身等诸多因素都可能造成或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助感，成为心情沮丧、抑郁的诱因。老年人在生理老化的同时，心理防御和心理适应的能力减退，一旦遭遇生活事件更不易重建内环境的稳定，如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，从而促发包括抑郁障碍在内的各种精神疾病。即使是普通的生活事件也可能致病，这一点在老年人中具有重要意义。

社会人口学资料提示：独身、文化程度低、兴趣爱好少、无独立经济收入以及社会交往少的老年人是老年期抑郁障碍的高危人群。

3、病前人格特征

正常老化过程常伴有人格特征的改变，如内向、孤僻、被动、依赖固执、情绪不稳、神经过敏、刚愎自用等。老年期抑郁障碍病人有明显的人格缺陷，与正常老年人相比有突出的回避和依赖人格特征。老年人躯体疾病的存在可使这些特征更突出。

4、生化代谢异常

抑郁障碍的生化基础涉及多个神经递质系统，其中较为肯定的是去甲肾上腺素系统和5-HT系统，但具体的作用机制还不明确，针对老年期抑郁障碍的研究更少。主要来自蓝斑核，脑内苍白球、壳、前额叶的5?HT₂受体结合率下降，提示5?HT神经细胞减少或5?HT₂受体中5?HT过剩。后脑部NE和5?HT浓度随年龄的增长而减少。大脑中DA含量降低与机体老化有关。

5、解剖结构和病理改变

老年期抑郁障碍病人脑退行性改变的发生率高于一般人群，但尚不能肯定与疾病的因果关系及其对疾病病程和预后的确切影响。老年期抑郁障碍病人有脑室扩大的倾向，且有脑室扩大者的发病时间较晚，2年死亡率明显增加，提示器质性脑损害对老年期抑郁障碍可能具有一定的病因学意义。脑组织退行性变可能对晚发性老年期抑郁障碍的病因学意义更大。

三、临床表现（病后都有那些临床表现？）

1、临床类型

广义的老年期抑郁障碍包括3种临床类型：

（1）、老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，从本质上说还是一般意义上的抑郁障碍，只是随着病人年龄的增大，临床症状可能变得不够典型；

（2）、老年期继发于其他疾病包括各种躯体疾病和外来物质所致的抑郁障碍（继发性抑郁），老年期继发性抑郁，其抑郁症状往往只是原发疾病临床症状的一部分，一般不具有重症抑郁的特点，症状波动性较大，病程与原发性疾病关系密切，往往随着原发疾病的变化而变化；

（3）、老年期首发的抑郁障碍，这是一组老年期发病，而病因不甚明确的抑郁性障碍。

从抑郁障碍的严重程度和持续时间考虑，老年期抑郁障碍也可分为重症抑郁（单次抑郁发作、反复抑郁发作和双相抑郁障碍的重症抑郁发作）、心境恶劣（神经症性抑郁）和环性心境障碍的抑郁相。

2、精神症状

（1）、抑郁发作的一般临床表现  抑郁发作临床上可表现为心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体不适等症状。

（2）、老年期抑郁障碍的症状特点  老年期抑郁障碍的临床特点有：①有阳性家族史者较少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，躯体主诉或不适多，疑病观念较多；②体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出；③部分老年期抑郁障碍病人会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；④失眠、食欲减退明显，情感脆弱、情感波动性大；⑤往往不能很好地表达忧伤的情绪；⑥自杀观念的表露常不清楚，如病人可能会说“打一针让我死吧！”，却否认自己有自杀的念头。概括说来，老年期抑郁障碍的临床表现往往不太典型，相对于老年期前发病的抑郁障碍，下列症状在其临床表现中显得较为突出。

2.1疑病症状 60岁以上的老年期抑郁障碍病人中，男病人65.7%具有疑病症状。女病人为62%，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁障碍的首发症状。因此有学者提出“疑病性抑郁”这一术语。疑病内容常涉及消化系统，便秘、胃肠不适是这类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，进而担心自己的病情会恶化，甚至得了不治之症，虽经解释说明但仍然无法解释，尽管症状日益好转，而抑郁、焦虑却与日俱增。所以，若老年人对正常躯体功能过度关注，对轻度疾病过分反应，应考虑到老年期抑郁障碍的可能。

2.2焦虑、抑郁和激越 老年人对忧郁情绪往往不能很好表达，多用“没意思，没有精神，心理难受”“没劲，不想动”无精打采，郁郁寡欢，兴趣下降，不与人交往，不出门，不参加活动，不喜欢看电视、听广播，讨厌家里来人或人多，孤独感，多想躺着等，少数病人情感反应略显淡漠或迟钝,常伴有明显的焦虑症状，有时也表现为敌意和易激惹,有时躯体性焦虑可完全掩盖抑郁症状。激越即焦虑激动。激越性抑郁最常见于老年人。焦虑激越往往是较严重抑郁的继发症状，也可能成为病人的主要症状。临床表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭受不幸，将大祸临头，以至搓手顿足，坐立不安，惶惶不可终日。夜晚失眠或反复追念以往不愉快的事，责备自己做错了事，导致家庭和其他人的不幸，对环境中的一切事物无兴趣。轻者喋喋不休诉说其体验及“悲惨境遇”，重者撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，自觉悲观和绝望，在抑郁心境背景之上无端丑化和否定自己，自我评价下降，亦常出现自责、自罪和厌世观念，甚至勒颈、触电、企图自杀。

2.3症状隐匿（躯体化症状）许多老年人否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，因而情绪症状很容易被家人忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时才到精神科就诊。有人将这种抑郁症状为躯体症状所掩盖的抑郁障碍称为“隐匿性抑郁”。这些躯体症状可表现为：①消化系统症状：如食欲减退、厌食、腹胀、便秘或含混的上腹不适感等；②疼痛综合征：如头痛、胸疼、背痛、腹痛及全身疼痛；③胸部症状：如心慌、胸闷、心悸等；④自主神经系统症状：如面红、手抖、手脚发热、出汗、周身乏力等。其中，以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身乏力和睡眠障碍也是常见症状。临床上遇到反复主诉躯体不适而查不出阳性体征的病人应考虑到隐匿性抑郁的可能。

2.4迟滞 即抑郁障碍的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体活动，且伴有面部表情减少、语言阻滞，病人感到脑力迟钝和注意力下降,临床表现为应答反应缓慢、思考问题困难和主动性言语减少。多数老年抑郁障碍病人表现为闷闷不了、愁眉不展、兴趣索然、思想迟缓，对提问常不立即回答，反复询问，才以简短低微的言语答复。思维内容贫乏，病人大部分时见处于缄默状态，行动迟缓。重者双目凝视，情感淡漠，呈无语壮，对外界动向无动于衷。抑郁障碍行为阻滞与心理过程缓慢相一致。

2.5妄想 晚发抑郁障碍病人的妄想症状较多，60岁以后发病的抑郁障碍病人比60岁以前发病的有更丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁障碍多见于老年人。单相妄想性老年抑郁障碍的发病年龄晚于那些非妄想性老年抑郁障碍。在妄想症状中，疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想及罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提，与他们的生活环境及他们对生活的态度有关。

2.6抑郁性假性痴呆 人们已经普遍认识到，认知功能障碍也是老年抑郁障碍病人的常见症状，这种认知障碍经抗抑郁治疗可改善。约有80%的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显的认知障碍，类似痴呆表现的占10-15%，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，经检查可呈假性痴呆。其中一部分会出现痴呆。

2.7意志行为和自杀倾向 病情较轻者积极性和主动性下降，依赖性强，遇事忧郁不决；稍重时活动减少，回避社会交往，行动缓慢，卧床时间增加；严重者可处于无欲状态，日常生活完全不能自理。老年期抑郁障碍病人的自杀危险性比其他年龄组病人大得多。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高（自杀率10%）。自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20∶1，60岁以后者为4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格特征和对抑郁障碍的认知程度是决定自杀危险性的重要因素，如无助、无望及消极的生活态度往往加重自杀的危险性。老年抑郁障碍有慢性化趋势，也有的病人不堪抑郁症状的折磨，自杀念头日趋强烈以致自杀以求解脱。老年抑郁障碍一旦决定自杀，常比青状年病人更坚决，行为也更为隐蔽。

2.8其他 老年抑郁障碍可表现为急性精神错乱状态（意识障碍）心境昼重夜轻的节律改变常作为内源性抑郁的诊断指标之一，但老年抑郁障碍病人心境的昼夜节律改变往往不明显。

   3、发作形式、病程和预后（预后如何？）

(1)、发病形式、老年抑郁障碍的发作也有单次发作和反复发作2种形式。

（2）、病程、起病多较缓慢，与年轻病人相比，老年期抑郁障碍病程较长，平均发作持续时间超过一年，也明显长于早年发病的老年期抑郁障碍病人，而且发作频繁，常常转变为慢性病程。31岁至50岁的病人抑郁障碍未经治疗的自然病程是9∽18个月，而50岁以后增加3∽5年。

（3）、预后 总的来说，老年期抑郁障碍的预后相对较差，易于复发，老年期首发的抑郁易变成慢性，即使得到有效的抗抑郁治疗，好转率仍较低，复发率和死亡率均教高。

影响老年期抑郁障碍预后的有利因素包括：（1）、70岁以下；（2）、发作期在2年以内；（3）、早年发作恢复者；（4）、阳性的情感性精神病家族史；（5）、外向性格特征；（6）、抑郁症状典型。

影响老年期抑郁障碍预后的不利因素包括：（1）、合并心脑血管疾病及其他躯体伴发病；（2）、持续或残留的睡眠障碍；（3）、伴有脑萎缩或脑实质改变；（4）、既往反复多次发作且疗效不佳；（5）、存在妄想症状；（6）、发病年龄晚；（7）、病前存在不良的人格基础；（8）、缺乏社会支持系统等。

四、诊断和鉴别诊断 （怎么发现是患了抑郁？）

最好到精神卫生科找专科医生看，以便排除其他疾患。

五、治疗 （得了抑郁怎么治疗？）

1、轻度抑郁可单用心理治疗如支持性心理治疗、认知行为治疗和家庭治疗。

2、中度抑郁障碍可用睡眠剥夺治疗睡眠剥夺疗法用于抑郁障碍的治疗已有较长的历史。一般说来，睡眠剥夺治疗的起效时间较快，有时可在24小时之内使抑郁症状戏剧性地减轻。具体方法是让病人当日白天经常活动，保持觉醒状态，晚上通宵不眠，次日白天仍然保持觉醒，不午休，直至下午或晚上就寝为止，为一次治疗。每周剥夺一次或两次整夜睡眠，中间可间隔2∽3天，症状改善后逐渐延长间隔时间，一个疗程8∽10次。几乎无副发应。

         3、药物治疗因为抗精神病药物属于处方药物，多有副作用需要在医生指导下用药。并且需要在医生指导下不断调整药量并观察病情变化。

         最后祝老年朋友身体健康。